退伍老兵事務(wù)管理局（ＶＡ）臨床心理醫(yī)生面臨的道德問題

［摘 要］不斷革新的軍事服務(wù)樣式已經(jīng)改變了很多正在退伍老兵事務(wù)管理局(VA)的各個機構(gòu)中治療的病人的環(huán)境。以前，全部病人都被退伍老兵事務(wù)管理局(VA)視為已經(jīng)完成使命的老兵；而現(xiàn)在他們中的很多還要返回部隊服役。病人中的這些潛在的人員調(diào)遣及其他問題給退伍老兵事務(wù)管理局(VA)中從事心理治療服務(wù)的從業(yè)者提出了很多新的問題。本文將就其中的道德問題進行介紹。

［關(guān)鍵詞］退伍老兵事務(wù)管理局 臨床心理醫(yī)生 道德問題

［中圖分類號］B83 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1009－5489(2008)10－0113－02

軍事醫(yī)療系統(tǒng)的任務(wù)被明確規(guī)定為軍事醫(yī)務(wù)人員的座右銘：“保存作戰(zhàn)力量”。以前，一個老兵可以完好地從戰(zhàn)場上返回。而現(xiàn)在，老兵們可以退出戰(zhàn)場，并可能再次返回戰(zhàn)場。治療他們的任務(wù)會隨之發(fā)生什么變化呢？直到目前，退伍老兵事務(wù)管理局(VA)系統(tǒng)提供的治療是對已經(jīng)結(jié)束服役的老兵，他們有持續(xù)的傷病或患有與服役有關(guān)的疾病，或者是已經(jīng)服役但現(xiàn)在由于其他原因被轉(zhuǎn)到退伍老兵事務(wù)管理局(VA)進行治療。現(xiàn)在，一個新的境況的出現(xiàn)改變了退伍老兵事務(wù)管理局(VA)健康系統(tǒng)和其中的從業(yè)者的角色。

人群從已經(jīng)完全結(jié)束服役的老兵擴展到那些有可能返回現(xiàn)役的老兵。他們可能已經(jīng)結(jié)束了在正規(guī)部隊、預(yù)備役部隊或是國家警衛(wèi)隊的一段時期的服役，他們已經(jīng)被解雇或是復(fù)員，但他們?nèi)匀环戏鄣臈l件。這些特定個體的身份可能在現(xiàn)役和平民之間轉(zhuǎn)換。曾經(jīng)的戰(zhàn)斗人員也是潛在的未來戰(zhàn)斗人員。現(xiàn)在甚至?xí)簳r負傷的現(xiàn)役人員為了在治療期間離家更近都會被轉(zhuǎn)移到退伍老兵事務(wù)管理局(VA)進行治療。退伍老兵事務(wù)管理局(VA)的這個新的職能在他們治療傷員時導(dǎo)致出現(xiàn)了重要的道德問題：分歧表現(xiàn)在治療戰(zhàn)斗中的生還者和準備將他們送回戰(zhàn)場；還表現(xiàn)在為病人服務(wù)和為收治病人的機構(gòu)服務(wù)；和做出這些決定所使用的原則。從業(yè)者要對病人和機構(gòu)兩個不同的實體負責(zé)，在這種情況下，就成為了雙重的或混合的身份。這個概念為探討和比較從業(yè)者在退伍老兵事務(wù)管理局(VA)和軍事系統(tǒng)中的角色提供了一個框架。

一、人群特征

伊戰(zhàn)中戰(zhàn)斗在伊拉克的美軍來自現(xiàn)役部隊、預(yù)備役部隊和國家警衛(wèi)隊。根據(jù)VA(退伍老兵事務(wù)管理局，2006)的數(shù)據(jù)，631174名在阿富汗或伊拉克等西南亞地區(qū)服完現(xiàn)役老兵中，46%(292295)為現(xiàn)役部隊，54%(388879)來自預(yù)備役部隊或國家警衛(wèi)隊。這些人中，32%(205097)的人在離開現(xiàn)役后尋求退伍老兵事務(wù)管理局(VA)的照顧，其中35%(101260)來自現(xiàn)役部隊，31%(103837)是預(yù)備役部隊和國家警衛(wèi)隊的成員。無論這些在戰(zhàn)區(qū)服役過的人是否被正式確定為傷員或因服役產(chǎn)生疾病，他們?nèi)坑匈Y格在退伍老兵事務(wù)管理局(VA)獲得兩年照顧。這些人占2005年接受退伍老兵事務(wù)管理局(VA)健康治療人員總數(shù)530萬人的4%。

二、診斷

臨床介紹中說從部署地域返回的人員具有多樣性和流動性。這對于他們的診斷和治療有暗示的含義，并且使他們決定性意義的預(yù)后過程變得復(fù)雜。服役后的回國人員已被發(fā)現(xiàn)存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、抑郁、焦慮、濫用藥物、感知障礙以及婚姻不諧調(diào)、家庭暴力、職業(yè)問題、無家可歸等各種各樣的重新調(diào)整問題，還有其他問題。在任何有代表性的數(shù)字中除去這些交織的問題，隨著時間的流逝有些會發(fā)生變化，特別是近期相關(guān)精神損傷的急性情況。個體精神損傷表現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)癥狀在事件過后不全部發(fā)展成慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。其中一些不治自愈，一些通過治療后得到改善甚至痊愈，其他的一些發(fā)展成為長期的問題。在治療的設(shè)置中這些是可以預(yù)期和掌握的，但是其功效的預(yù)期和預(yù)后的效果是未知的。向退伍老兵事務(wù)管理局(VA)申請要求治療的人群中有很大部分接受了精神健康情況診斷，其中15%患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，還有與之相當(dāng)人數(shù)的藥物濫用問題，剩下的是包括抑郁、焦慮、情感性精神病、壓力反應(yīng)等的其他問題。應(yīng)該注意到這些是包括排除診斷在內(nèi)的基本診斷，并且那些老兵可能已經(jīng)接受了重復(fù)的診斷。可以部分肯定精神健康問題涵蓋了一個實質(zhì)性的被預(yù)期到的護理負擔(dān)部分。

進行中的研究包括檢查戰(zhàn)斗中受到影響的一部分個體和他們可能發(fā)展成為的身體和精神問題等與軍事有關(guān)的問題。最初的研究結(jié)果表明很大一部分服役人員由于對害怕治療會影響他們的軍中生涯和自身的名譽問題而抵制尋求治療。即使沒有最終的數(shù)據(jù)，很明顯現(xiàn)在和將來大量的服役人員都需要相應(yīng)治療。

同時治療戰(zhàn)場老兵有一個挑戰(zhàn)，就是讓病人重返戰(zhàn)場。從軍方的立場來講，主要問題是某人能否返回戰(zhàn)場。對醫(yī)生來說他們盡力從長遠考慮病人的健康問題，對病人來說問題是他們是否應(yīng)該返回戰(zhàn)場。對老兵來說他們?nèi)匀惶幱谲姺降姆蓹?quán)限之下，即使他們在退伍老兵事務(wù)管理局(VA)，但最終決定權(quán)還是屬于他們服役的部隊。盡管這樣，退伍老兵事務(wù)管理局(VA)的臨床醫(yī)生還是可以發(fā)揮很大作用，并且至關(guān)重要的是他們責(zé)任中的道德參數(shù)被明確界定了。

三、雙重身份

雙重身份，也稱混合身份，被用來定義一個人為兩個實體工作的一種境遇。例如作為心理健康從業(yè)者，這意味著既要有傳統(tǒng)角色，同時又要為了某些人的利益而非病人的利益而工作。由于從業(yè)者的雙重關(guān)系，雙重或混合身份可能危及他們到喪失專業(yè)自主而需要對病人履行基本的責(zé)任。

醫(yī)生為軍方服務(wù)而產(chǎn)生的內(nèi)在角色沖突已經(jīng)被詳細的探討過，軍隊醫(yī)療道德規(guī)范的討論結(jié)論還存在分歧。Sidel和Levy引述了作為部隊一員的醫(yī)生五個道德窘境：使病人的最大利益從屬于軍方、忽略病人的愿望、不能提供照顧、戰(zhàn)斗和非戰(zhàn)斗角色混亂以及不能在軍中作道德楷模。

Howe探討了軍中醫(yī)生混合身份的事件。他描述了三個制定醫(yī)療決定以保存戰(zhàn)斗力為中心的方面：返回崗位、制定治療類選法(根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定那些人優(yōu)先治療的方法)和必要情況下將士兵撤離戰(zhàn)場。每種情況下，他發(fā)現(xiàn)軍方醫(yī)生都被他們的混合責(zé)任所要求將道德判斷放在首位……使他們自己在可能導(dǎo)致士兵死亡的因果鏈條中扮演這個角色，這同民間醫(yī)生挽救生命的諾言相矛盾。他也注意到醫(yī)生潛在的情緒將他們自己置身于沖突之中。他爭辯到與放棄道德判斷相比，醫(yī)生在這種情況下可能選擇保持自己的道德眼光而不是將他人的道德眼光放在首位……因為一個人相信要取得更好的結(jié)果或更高的價值要通過用自己的觀點與他人進行比較，看自己的觀點是否正確。

四、倫理要求

退伍老兵事務(wù)管理局(VA)中的心理治療是由精神病學(xué)家、心理醫(yī)生、社會工作者和護士提供的。每個學(xué)科都有一個已經(jīng)公布道德準則的專業(yè)組織。雖然他們分享共同的價值，但他們強調(diào)的重點不同。這個討論將陳述精神病學(xué)家和心理醫(yī)生的道德準則。

美國心理學(xué)協(xié)會道德準則從五大原則開始：仁愛并且不做壞事、誠實并且負責(zé)任、正直、公正、尊重他人的權(quán)利和尊嚴。這些精細的標準在各種各樣的領(lǐng)域控制著行為，例如競爭、保密、研究和治療。在仁愛并且不做壞事這第一條準則下，“心理學(xué)家努力從工作和小心的使他們不受傷害中受益”。這部分接著講：“因為心理學(xué)家的科學(xué)和專業(yè)的判斷以及行為可能影響其他人的生活，他們對個人、財政、社會、組織或政治因素的警覺和防備可能導(dǎo)致對他人產(chǎn)生不良影響”。這提供了一個指導(dǎo)，就是對病人的責(zé)任感比上面提到的都重要。

美國的精神病學(xué)家由美國精神病學(xué)會版本道德準則指引，它是美國醫(yī)療協(xié)會原則中的有關(guān)道德注釋應(yīng)用于精神病治療實踐并可行的原則。在這里，病人最關(guān)心的將被視為最重要。精神病道德準則承認在組織設(shè)定中的潛在沖突，再一次將病人的利益放在了首位。另外，精神病學(xué)家可能不會使用任何與治療目標無關(guān)的治療環(huán)境通過任何方式去影響病人。最后，使病人不阻止練習(xí)作為公民的社會和政治責(zé)任，但在病房區(qū)域，這些公民職責(zé)從屬于醫(yī)患關(guān)系。

［參考文獻］

［1］American Psychiatric Association.(2006).Principles of medical ethics，with annotations especially applicable to psychiatry.

［2］American Psychiatric Association.(2002).Ethical principles of psychologists and code of conduct.American Psychologist，57(12).

［3］Heller，J.(1996).Catch-22.NewYork：SimonSchuster.(Original work published 1961)