神經外科病人術后氣管插管的護理

摘要：[目的]探討神經外科病人術后氣管插管護理的有效措施。[方法]回顧性分析100例術后帶氣管插管回監護室病人在神經外科ICU的護理。[結果]本組病人均能安全度過復蘇期，發生1例意外拔管，1例重插氣管插管，1例喉頭水腫，未出現生命危險。[結論]神經外科ICU的積極治療和護理可以使術后帶氣管插管病人平穩度過復蘇期，為術后康復提供有力保障。

關鍵詞：氣管插管；意外拔管；導管阻塞；神經外科

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0879—02

神經外科手術常在氣管插管和全身麻醉下進行，術后根據病人意識、呼吸等恢復情況，適時拔除氣管插管。氣管插管所致痰痂是影響病人呼吸的重要因素，意外拔管及導管阻塞是氣管插管較為常見的嚴重并發癥，如護理不當將危及病人生命。現介紹我科ICU所采取的護理措施。

1 臨床資料

2006年10月—2007年10月我科ICU共入住手術后病人160例，其中100例術后帶氣管插管回監護室，顱腦外傷12例，聽神經瘤16例，顳葉腫瘤22例，腦膜瘤25例，腦干腫瘤15例，高血壓腦出血10例；均經口插管；病人回監護室后插管停留時間為10 rain至6 d。

2 護理

2.1做好床邊交班手術后病人回監護室時，立即接上心電監護儀和給予氣管插管內低至中流量吸氧。責任護士與麻醉醫生進行詳細交接班，觀察病人兩側肺的呼吸幅度和對稱情況，同時聽診雙肺的呼吸音。記錄氣管插管插入深度，用黑色油筆劃線做醒目標記，并記錄在床邊的護理記錄單上。成人一般插管深度為22 cm～24 cm，插管型號為7號或8號；小孩一般插管深度為16 cm～20 cm，插管型號為5號或6號。

2.2嚴密觀察病情觀察病人的意識、血氧飽和度、肢體活動、瞳孔變化情況，回監護室1 h內10 min15 min觀察意識、瞳孔1次。呼喚病人的姓名，觀察病人有無反應，并教病人以動作表達意思，以了解病人麻醉復蘇情況，同時也可了解病人供氧情況。因腦組織對缺氧的耐受性很差，缺氧和二氧化碳潴留，首先表現為意識的改變甚至昏迷。

2.3呼吸道的管理

2.3.1體位麻醉未醒的病人給予去枕平臥，頭偏向一側，兩側以水囊或用尿布卷成小枕塞好，防止病人左右擺頭而導致氣管插管脫出或移位。病人麻醉清醒后，除脊椎手術病例外均抬高床頭15°～30°，防止嘔吐物誤入氣管插管內和減輕腦水腫，并保持氣管伸直、通暢。

2.3.2吸痰保持呼吸道通是術后氣管插管病人護理的關鍵。清除分泌物是主要護理措施。一般1 h～2h聽診呼吸音，如發現痰鳴音或使用呼吸機者呼吸機氣道峰壓升高有警報或病人嗆咳明顯，監護儀示血氧飽和度降低時均立即給予吸痰。避免因頻繁吸痰造成病人氣道損傷，使氣管分泌物增加或支氣管痙攣等并發癥，避免加重病人缺氧和引起顱內壓升高。吸痰管管徑為氣管插管直徑一半大小，深度超過氣管插管(插管長一般為30 cm)遠端2 cm～3 cm，這樣不僅能刺激黏膜深部的分泌物咳至大氣道，而且能吸出插管遠端的分泌物。深部痰液可采用翻身、叩背、霧化吸入，以促進痰液排入大氣道再吸出。吸痰動作輕柔、嫻熟，在無負壓情況下輕輕地插入吸痰管達一定深度后一邊吸痰一邊慢慢旋轉上提，遇到分泌物處稍停，忌上下抽動，每次吸痰時間＜15s，同時避免深部大負壓吸引，防止吸痰管小孔直接貼于氣管黏膜，引起黏膜水腫、出血、血痂形成。吸痰前先將導管尖端放人生理鹽水中吸引少許生理鹽水以檢查導管是否通暢，并有潤滑導管作用。先吸氣管插管內后吸口腔、鼻腔內分泌物，每次吸痰后更換一次性無菌吸痰管。治療碗及鑷子等無菌用物4 h更換并做好標記，如有污染及時更換。吸痰前后充分吸氧，吸痰前評估病人缺氧的耐受性。吸痰前提高吸氧流量(時間為1 min～2 min)，使用呼吸機者吸純氧或提高氧濃度(時間為1 min～2min)，以提高肺泡的貯氧量，緩解吸痰時的缺氧。吸痰時觀察病人的面色、血氧飽和度低于90％應停止吸痰，接氧氣或呼吸機輔助呼吸，待血氧飽和度回升后再吸。若停止吸痰后血氧飽和度仍不能上升至90％以上，可用呼吸囊擴張肺。吸痰時注意痰液的顏色、性狀和量，必要時進行痰培養和藥敏試驗。

2.3.3濕化氣道氣管插管時，正常呼吸道的濕化，加溫和濾過功能喪失，使支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動減弱或消失，濕化是防止痰痂形成，保持呼吸道通暢的重要措施。

2.3.3.1 常規濕化氣道和稀釋痰液痰痂的形成一般在術后24 h左右，術后常規用生理鹽水10 mL～20mL吸在一次性無菌滴管內，1h～2h沿氣管內壁滴入1mL～2 mL；也可用微量注射泵持續滴0.4％鹽水，3mL／h～5 mL／h人氣管插管內，對氣道無刺激。

2.3.3.2霧化吸入短時間間歇霧化法，留置氣管插管期間，生理鹽水10 mL加入地塞米松、a-糜蛋白酶、慶大霉素，每天2次或3次。拔管后立即予噴喉地塞米松5 mg，減少喉頭水腫，防窒息。

2.3.4做好口腔護理經口插管的病人無法閉口，影響分泌物和唾液的咽下，加之插管對口腔和咽部的刺激，唾液滯留在口腔內形成感染源，當氣囊充氣不足時容易誤吸人氣管內引起呼吸道感染，故每日行口腔護理2次或3次，保持口腔清潔，并用液狀石蠟潤滑口唇以防干裂。

2.3.5管道的護理

2.3.5.1防止意外拔管病人躁動、翻身、氣管導管過度牽拉或病人感到不適時會自己拔管。所以病人應適當約束肢體、鎮靜。告知清醒的病人和家屬約束肢體只是防止意外拔管，以取得病人的配合。采取切實有效的固定，多巡視，要求護士每班檢查氣管插管的外露情況，若外露增加應立即報告醫生處理，切忌隨便往回插，避免插管過深或過淺，插管過深可堵住右支氣管口致左肺不張，插管過淺可導致通氣不良甚至胃脹氣。本組出現1例小兒清醒后極度對抗，自行拔管，1例成人插管過深致單側肺通氣均及時發現糾正。

2.3.5.2防止導管曲折、壓扁 口腔內應放置牙墊，防止因牙咬扁氣管插管致窒息。故病人煩躁時，密切觀察血氧飽和度。本組有2例患兒煩躁時以舌頭推開牙墊咬扁氣管插管致血氧飽和度下降至90％以下，其中1例及時拔除氣管插管，另1例則請麻醉科重新插管并置牙墊方脫離危險。

2.3.5.3掌握好拔管指證及時拔管以免長時間插管造成損傷氣道或病人不適，影響生命體征，甚至引起顱內出血。若病人生命體征平穩、意識清、自主呼吸有力、吞咽反射恢復、肌張力恢復可考慮拔管。停機拔管必須在供氧1h～2 h后無缺氧現象，血氧飽和度為98％～100％，血氣分析結果正常，停留氣管插管時間盡量不超過72 h，超過72 h一般需行氣管切開。我科氣管插管病人在拔前均用呼吸囊擴張肺并吸痰后再拔管，目的是防止術后肺不張及肺泡萎陷，拔管前把氣管導管氣囊內的空氣排空，使病人頭側向一邊，拔出氣管導管。

3 小結

有效的氣管內濕化，防止痰痂的形成；正確把握吸痰時機與技巧，減少引起顱內壓升高因素；防止意外拔管；防止感染是神經外科術后帶氣管插管病人護理中非常重要的4個方面。本組病人經充分濕化氣道，未出現1例因痰痂堵塞氣道。本組有2例患兒煩躁時以舌頭推開牙墊咬扁氣管插管致血氧飽和度下降至90％以下，經處理脫離危險；1例患兒自行拔管，未出現生命危險；1例拔管后出現喉頭水腫，及時行氣管切開術方脫離危險；無一例因氣管插管引起肺部感染。

作者簡介 肖介文(1969一)，女，護師，大專，從事神經外科重癥監護護理工作，工作單位：510080，中山大學附屬第一醫院；謝小英、梁月英、吳麗萍工作單位：510080，中山大學附屬第一醫院。

(收稿日期：2008—03—12)

(本文編輯 衛竹翠]