神經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的穿刺方法及護理

中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0883—02

經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)選用高等級的醫(yī)用硅膠材質(zhì)從外周靜脈置管到上腔靜脈，藥物通過留置管直接進入上腔靜脈，具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少、一次性置管成功率高、換藥方便等特點。現(xiàn)將PICC的穿刺方法和護理介紹如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

需置入HOE的病人，醫(yī)生要開醫(yī)囑，病人或家屬需填寫PICC知情同意書及PICC置管術(shù)同意書，護士接到置管術(shù)的醫(yī)囑后，首先要對病人進行評估，并將評估結(jié)果記錄在護理病例上。

2 用物準(zhǔn)備

PIC／2穿刺包(內(nèi)有彎盤2個、治療巾2塊、洞巾1塊、紗布5塊、止血鉗2把、剪刀1把、消毒小杯2個內(nèi)各裝3個棉球)、PICC導(dǎo)管、碘伏、75％乙醇、20 mL注射器3個、250 mL生理鹽水1袋、肝素鹽水1袋、無菌手套2副、卷尺、止血帶、貼膜、無菌膠貼。

3 穿刺方法

3.1選擇血管病人平臥，穿刺肢上臂外展與軀干成90°，評估病人的血管情況(走向、彈性、是否有靜脈瓣、紅腫硬結(jié)等)，首選右側(cè)上臂，因其距離心臟上腔靜脈近，選擇血管的順序為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，貴要靜脈因其直徑粗、靜脈瓣較小常作為首選。

3.2測量定位病人平臥，上臂外展與軀干成90°，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二肋間隙，為避免導(dǎo)管尖端進入右心房引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等癥狀，從量好的長度中減1cm～2cm，從拍攝的x線片中可見正好達第二肋間。

3.3穿刺過程

3.3.1建立無菌區(qū)準(zhǔn)備用物，將PIC12穿刺包放于移動小桌上，置于病人床尾并打開，戴手套，擺放消毒物品，抽吸2管生理鹽水及1管肝素鹽水備用，然后將1塊無菌治療巾墊于病人手臂下方。

3.3.2穿刺點的消毒以穿刺點為中心，先用75％乙醇消毒3次第1次順時針，第2次逆時針，第3次順時針，再用碘伏消毒3次，順序同乙醇消毒，消毒范圍略小于乙醇消毒范圍，上下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣，待干。

3.3.3預(yù)沖導(dǎo)管準(zhǔn)備PICC、透明敷料、輸液貼等無菌用物準(zhǔn)備于無菌區(qū)，用鹽水沖洗潤滑導(dǎo)管、肝素帽、接頭、穿刺針頭等，檢查是否有破損，用充滿生理鹽水的注射器連接PICC并沖洗導(dǎo)管潤滑導(dǎo)絲。助手協(xié)助扎止血帶，術(shù)者更換無菌手套，鋪洞巾，暴露穿刺點。

3.3.4靜脈穿刺 助手協(xié)助扎止血帶，術(shù)者更換無菌手套，鋪洞巾，暴露穿刺點。用充滿肝素鹽水的注射器沖洗穿刺針，連接穿刺針，可根據(jù)需要先用2％利多卡因0.1 mL～0.2 mL皮內(nèi)注射，行穿刺點局部麻醉。穿刺者一手繃緊皮膚，另一手以15°～30°進針進行靜脈穿刺，見到回血后壓低角度再進針1 mm～2mm，保持鋼針針芯位置，單獨向前推進外插管鞘，以確保穿刺針外套管也進人血管，又不致穿透對側(cè)血管壁。

3.3.5撤針芯送導(dǎo)管助手松止血帶，術(shù)者以左手食指壓住外套管針尾以防滑出血管，中指壓住穿刺針套管尖端處的血管，以防出血，右手撤針芯，再用右手輕輕將PICC送入，至腋靜脈時約插入20 cin，讓病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。若送入困難，應(yīng)考慮靜脈有堵塞或?qū)Ч芪恢缅e誤。

3.3.6撤出外套管并修剪導(dǎo)管長度插管至預(yù)定長度后，在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，然后撤出插管鞘，將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，輕壓穿刺點上以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。保留體外5 cm導(dǎo)管以便于安裝連接器，以無菌剪刀剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面或毛渣，安裝連接器。

3.3.7抽回血和沖管用注射器抽回血，然后用準(zhǔn)備好的生理鹽水20mL脈沖式?jīng)_管，正壓封管，安裝肝素帽。

3.3.8安裝固定翼并進行導(dǎo)管固定 清理干凈穿刺點周圍血跡，將導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向繞一流暢的“S”彎，取出白色固定翼，將其加在距穿刺點1 cm的導(dǎo)管上，并用無菌膠布加以固定。穿刺點置紗布，用透明敷料加壓粘貼(禁止在導(dǎo)管上貼膠布，防止損壞導(dǎo)管強度和導(dǎo)管完整)。記錄導(dǎo)管長度、穿刺日期、穿刺者姓名，最后X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置，位置沒有確定之前避免用PICC進行操作，操作成功后需填寫PICC置管記錄。

4 護理

4.1換藥置管后24 h內(nèi)換藥1次，如果在24 h內(nèi)穿刺點出現(xiàn)滲血、滲液應(yīng)及時更換，病人出汗或穿刺點污染時也應(yīng)及時更換，保持穿刺點清潔、干燥、無菌。如果穿刺處無滲血、滲液可1周進行PICC換藥1次。換藥時應(yīng)自下而上揭去透明敷料，注意避免將導(dǎo)管帶出體外，觀察穿刺點情況，打開無菌PICC換藥包，建立無菌區(qū)(同PICC穿刺前準(zhǔn)備)，帶無菌手套，先用乙醇棉球消毒(范圍同PICC穿刺)，注意避免接觸穿刺點，以免乙醇沿穿刺點進入皮下及血管，引起刺激癥狀，待干后用碘伏棉球消毒穿刺點及周圍皮膚(方法及范圍同PICC穿刺)，待干，固定方法同PICC穿刺，最后記錄穿刺時間、更換時間及更換人。

4.2封管每次操作結(jié)束后用20 mL無菌生理鹽水進行封管(成人用20 mL無菌生理鹽水封管，兒童用6 mL無菌生理鹽水封管)。如不使用導(dǎo)管時每7 d進行封管1次，封管時一定要是脈沖式正壓封管，已達到?jīng)_洗導(dǎo)管及防止血液反流進入導(dǎo)管的作用。

4.3并發(fā)癥的護理

4.3.1靜脈炎的護理靜脈炎是留置PICC最常見的并發(fā)癥之一。靜脈炎分為機械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎兩種，前者是在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到損害而引起，一般在置管早期出現(xiàn)；后者與輸入刺激性藥物有關(guān)，常在置管后期出現(xiàn)并與輸入化學(xué)刺激性藥物及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)。發(fā)生靜脈炎后應(yīng)及時處理，抬高患肢，局部進行硫酸鎂濕熱敷，也可局部涂抹歐萊，必要時將PICC拔除進行細菌培養(yǎng)，輸注抗感染藥物。

4.3.2出血的護理穿刺點出血在病人置管后1 d～3 d較常出現(xiàn)，主要由于操作過程中手法操作不當(dāng)或病人血小板較低引起。穿刺成功后可以按壓穿刺點5 min～10 min，以預(yù)防穿刺點出血。如病人年齡較大、凝血功能差，則應(yīng)加強局部的觀察，讓病人避免穿刺肢體較大幅度的動作，并及時更換敷料，保持穿刺點的局部干燥，必要時可采用云南白藥。具體方法如下：常規(guī)消毒穿刺點，待干后將云南白藥膠囊1粒分開，取其粉末，撒于出血處，用棉簽均勻的抹開，達到穿刺點周圍0.5 CM處，用無菌小紗布覆蓋，透明敷料固定，2 h后觀察，如仍有少量出血，可再加用1／2云南白藥膠囊粉末并做好交班，24 h后再次觀察止血情況，如出血已停止，用棉簽消毒血痂周圍，不用上藥，換上干凈小紗布，透明敷料固定，3 d后即可常規(guī)護理。

4.3.3導(dǎo)管堵塞的護理導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，可達21.3％，并且隨時間延長而增加。導(dǎo)管被夾閉、打折、脫出移位以及體位改變、輸入過高濃度的液體、藥物沉積、血栓形成、沖洗不正確會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。對于血栓形成性堵塞，可先用生理鹽水輕柔回抽，試將凝血塊從管腔抽出，或用生理鹽水10mL、尿激酶10×10⁴U進行溶栓，反復(fù)回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，2 h后用注射器回抽，見有回血即可。臨床采取脈沖正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。

作者簡介黃燕(1980－)，女，四川省自貢人，大專在讀，從事臨床護理工作，工作單位：100049，北京航天中心醫(yī)院。

(收稿日期，2008—03—07)

(本文編輯 衛(wèi)竹翠)