糖尿病視網(wǎng)膜病變病人手術(shù)后的護理

中圖分類號；R473.77

文獻標(biāo)識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0885—02

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見和嚴重的微血管并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為視力下降、視野中央暗影、視物變形、視網(wǎng)膜微血管瘤、眼底出血、滲出、水腫，出現(xiàn)新生血管，最終因新血管破裂致玻璃體積血機化牽拉視網(wǎng)膜脫落而失明，已成為世界四大致盲病因之一。在嚴格控制血糖的前提下，玻璃體切割手術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法，但是手術(shù)治療后可發(fā)生感染、再出血等并發(fā)癥，引起視力繼續(xù)下降。手術(shù)的成敗不但與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗有很大關(guān)系，病人的病情、配合程度及護理對手術(shù)的效果也有很大影響。對手術(shù)病人進行細致觀察及護理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果。現(xiàn)將糖尿病視網(wǎng)膜病變病人手術(shù)后的護理介紹如下。

1 臨床資料

2001年－2006年眼科診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變并接受玻璃體切割手術(shù)治療的病人217例，男98例，女119例；年齡37歲～72歲，平均57歲；糖尿病病史1.5年～12.0年，平均4.5年；所有接受玻璃體手術(shù)的病人在術(shù)前均進行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼電生理、角膜內(nèi)皮鏡、眼A、B型超聲、眼壓等檢查。

2 手術(shù)方法

采用常規(guī)球后局部封閉麻醉，切除玻璃體后界膜，切除視網(wǎng)膜新生血管向玻璃體生長的支架，防止增殖病變向玻璃體進一步發(fā)展。通過加壓裝置(氣泵)將氣體壓入玻璃體體腔，玻璃體體腔內(nèi)液體通過笛針流出，即氣體交換術(shù)。手術(shù)中眼內(nèi)填充物均采用惰性氣體(SF₆，OF₈)或混合氣體。

3 護理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備任何內(nèi)眼手術(shù)均有術(shù)后感染的可能，護士應(yīng)做好術(shù)眼術(shù)前的準(zhǔn)備，保證術(shù)眼術(shù)前無感染、清潔無菌，注意檢查病人有無結(jié)膜炎、瞼緣炎、淚囊炎等感染病灶；術(shù)前沖洗淚道、結(jié)膜囊時要徹底，沖洗液要新鮮配制，乙醇消毒術(shù)眼周圍皮膚范圍要符合標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病人可由于對手術(shù)的恐懼應(yīng)激反應(yīng)使血糖進一步增高，影響術(shù)后切口愈合或發(fā)生感染，所以，術(shù)前應(yīng)使血糖控制在正常范圍。

3.2心理護理關(guān)心、體貼病人，掌握病人的心理變化，對病人進行科學(xué)的宣教，使病人對手術(shù)有較深的了解。與病人進行溝通，給予鼓勵和幫助，減輕其心理壓力，取得病人的信任和支持，消除病人對手術(shù)的顧慮和恐懼，使病人以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。

3.3術(shù)后護理

3.3.1術(shù)后體位眼內(nèi)充填氣體的病人，術(shù)后必須采用強迫性體位——俯臥位，因為應(yīng)用氣體的浮力可發(fā)揮其頂壓作用，也可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。眼內(nèi)氣體與晶體或角膜內(nèi)皮(無晶體眼)長時間接觸會引起不可逆的白內(nèi)障及內(nèi)皮損害。對無晶體眼，眼內(nèi)氣體的向上浮力推頂虹膜與角膜后壁接觸，加之術(shù)后的炎性反應(yīng)，長時間使房角粘連，前房形成困難，繼之發(fā)生房角阻滯性青光眼，這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，影響手術(shù)治愈率，甚至可導(dǎo)致失明。要求病人術(shù)后5d，每天俯臥12h～16 h。1周后根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔情況調(diào)整頭位。強迫性體位會給病人帶來很大痛苦，如睡眠不佳、顏面水腫、食欲不振、眼壓增高、眼高度水腫等一系列癥狀，為病人準(zhǔn)備“馬鞍形氣枕”可減輕了病人的痛苦。術(shù)中注入的氣體逐漸被眼內(nèi)組織或房水所吸收，最后被房水置換。氣體吸收的時間：20％～50％SF₆需10 d左右，25％～30％C₃F₈需20d左右。氣體被全部吸收后可采用平臥位，氣體被吸收1／2～1／3時，要采用氣泡定壓裂控之上的姿勢，根據(jù)殘余氣體量遵醫(yī)囑及時調(diào)整病人的臥位。

3.3.2四肢的護理強迫性臥位使病人四肢活動受限，局部長期受壓，血液循環(huán)障礙，如不及時糾正會帶來嚴重后果。因此，要加強病人的肢體護理，以保證病人平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期。囑病人經(jīng)常變換體位，幫助病人按摩受壓部位，促進血液循環(huán)，但仍要保持正確的體位，即頭低位，并向病人解釋保持正確體位的重要性，使病人積極主動的配合。

3.3.3眼壓的觀察眼內(nèi)充填氣體的病人術(shù)后眼壓的觀察十分重要。SF6的膨脹高峰在術(shù)后6h～12h，c₃F₈的膨脹高峰在24h～48h，針對以上氣體膨脹時間不同，要嚴密觀察病人的臨床表現(xiàn)。發(fā)生高眼壓及光感消失應(yīng)立即報告醫(yī)生，并靜脈輸入20％甘露醇250 mL，口服乙酰唑胺500 mg，如不見效，應(yīng)立即行扁平部玻璃體穿刺放出少量氣體，直到眼壓恢復(fù)正常，光感恢復(fù)為止。如不及時觀察眼壓的情況，持續(xù)的高眼壓可造成視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，導(dǎo)致失明，是眼內(nèi)充填膨脹型氣體的最嚴重的并發(fā)癥。主要護理措施有：①經(jīng)常巡視病房，詢問病人是否有眼痛、頭痛。對于一般疼痛可口服醋氮酰胺、小蘇打。由于病人個體差異，術(shù)后對痛覺的耐受能力差別很大，因此應(yīng)細心觀察病人的面部表情，以便能全面掌握病人術(shù)后的真實情況，不要因掩蓋病情而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。②熟練掌握指測眼壓及檢查光感的操作方法。指測眼壓法為雙手食指放在病人眼瞼上，左右輕輕往下壓，感覺眼球的軟硬程度，便可估計眼壓的大概情況。測光感法為打開病人患眼繃帶、紗布，讓病人感覺有無光亮，或用手電筒測查，讓病人感覺有無光亮。如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生，采取及時有效的措施。

3.3.4眼局部的護理眼內(nèi)把長效氣體作為充填物，術(shù)后常規(guī)采用俯臥位。因此，術(shù)后5 d需采用繃帶加壓包扎，使敷料在病人轉(zhuǎn)換體位時不易脫落，也可減輕眼瞼、球結(jié)膜水腫。盡管如此，因病人長時間俯臥頭低位，仍會發(fā)生眼瞼高度水腫、皮膚變薄，易損傷，所以，應(yīng)加強眼部護理，減輕病人的痛苦。

3.3.5全身情況的觀察 對手術(shù)后的病人，要加強全身情況的觀察，特別是水電解質(zhì)的平衡、腎功能、心血管狀態(tài)及降糖藥物的應(yīng)用。服藥應(yīng)按時按量，不能隨意增減。護士經(jīng)常巡視病人，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人嘔吐頻繁，不能進食時要及時記錄出入量，及時復(fù)查動脈血氣、鉀、鈉、氯，及早發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒。本組病人術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)2例酮癥酸中毒，均因護士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生進行相應(yīng)的治療，使病人康復(fù)出院。

3.4健康教育糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與血糖控制不好、合并高血壓有密切關(guān)系，積極控制血糖、血壓可以延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。因此，讓病人了解糖尿病及糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病的危險因素、掌握自我保健方法有重要意義。

3.4.1控制飲食飲食控制是治療糖尿病的基本手段之一，對不同類型的病人飲食要求有所不同，如肥胖者減少熱量攝入，降低體重，增加機體對胰島素的敏感性，使血糖下降；消瘦者及兒童應(yīng)適當(dāng)提高熱量攝入。每日進餐總量和三餐分配相對固定，應(yīng)低糖、低脂肪、高蛋白、高纖維素飲食，多吃粗糧，少食精白米、精白面和含糖高的水果，禁食富含單糖或雙糖的飲食，如糖果、糕點、冰淇淋、甜飲料等。

3.4.2自我血糖監(jiān)測通過餐前血糖的測定來調(diào)整口服降糖藥或胰島素的用量。血糖3.2 mmol／L～7.0 mmol／L，糖化血紅蛋白＜7.0 mmol／L為糖尿病控制目標(biāo)。知道低血糖反應(yīng)可出現(xiàn)心慌、手抖、饑餓感、頭暈、出汗等。

3.4.3定期做眼科檢查除了視力、眼壓的測量外，應(yīng)包括散瞳后的眼底檢查及必要時做眼底熒光造影檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)病變，早期干預(yù)，避免病情惡化。注意用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長時間的近距離用眼。

3.4.4其他合并高血壓者積極降血壓；向病人講解低血糖反應(yīng)的癥狀及應(yīng)采取的措施，特別是餐前和睡前以及用藥后；告知病人糖尿病是一種慢性疾病，要保持樂觀向上的心情，堅持治療。并適度運動，增強自身的體質(zhì)。

作者簡介李俊青、彭敬偉工作單位：257091，山東省東營市疾病預(yù)防控制中心。

(收稿日期：2008—03—11)

(本文編輯 衛(wèi)竹翠)