重型顱腦損傷病人的觀察及護理

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1888(2008)4A—0897—02

重型顱腦損傷病情復雜、預后差、死亡率高，做好重型顱腦損傷病人的觀察和護理對疾病的預后、降低死亡率有重要作用。我院2006年1月—2006年12月共收治60例重型顱腦損傷病人，現將該病的觀察與護理介紹如下。

1 臨床資料

1．1一般資料本組重型顱腦損傷病人60例，男40例，女20例；年齡4歲～80歲；腦挫裂傷36例，顱腦骨折18例，顱腦血腫18例，原發性腦干損傷6例，出現腦疝癥狀6例。

1．2癥狀檢查 入院昏迷34例，再昏迷或昏迷加深者10例，瞳孔變化30例，生命體征變化較明顯26例，偏癱或單癱10例，嘔吐32例，出現病理反射征16例。

1．3治療情況受傷至入院0.5 h～16 h在本院治療50例，有10例轉上級醫院，治愈40例。行手術治療8例，有后遺癥9例(其中重癱3例，輕癱2例，視力減退2例，語言不清2例)。

2 臨床觀察

2．1觀察意識狀態 意識障礙是腦損傷病人最常見的變化。大多數顱腦損傷病人均存在不同程度的意識障礙(且反映病情程度)。因此，應觀察顱腦損傷后病人的意識狀態、昏迷程度。可通過對話、呼喚、給予適當刺激以及對病人的記憶力、計算能力來判斷病人意識程度，以便對病情作出正確估計。

2．2觀察瞳孔瞳孔是反映病情變化的窗口，瞳孔大小、形態、光反射的敏感程度在顱腦損傷昏迷中具有重要診斷價值。一般在昏迷最初幾個小時內瞳孔大小及其對光的反射情況對診斷腦疝和顱內血腫具有價值。如小腦幕切跡疝時，最初瞳孔縮小后散大，對光反射消失，若不及時搶救，出現腦疝，對側瞳孔亦出現同樣變化；瞳孔散大出現早晚與血腫的部位有密切關系，如顳部血腫，瞳孔散大較早；額部血腫，瞳孔散大較晚。熟練掌握觀察瞳孔變化的方法，及時發現病情變化，有助于進一步判斷病情。一般情況下1h～2 h觀察1次，必要時15 min～30 min觀察1次，并準確記錄，發現病情變化，應立即通知醫生。

2．3觀察生命體征顱內壓病人增高可伴有典型的生命體征變化，即“二慢一高”病，脈搏洪大有力且緩慢，呼吸深慢、血壓升高，尤其是收縮壓增高、脈壓差大。對生命體征的觀察應注意：①測定次序應先測呼吸，后測脈率，最后測血壓，目的是避免因刺激引起躁動而影響測定數據的準確性；②測定的時間應按傷情而定，特別是傷后24 h～48 h內，每15 min～30 min記錄1次，48h后根據病情可延長記錄時間；③分析各項數據的動態變化，對呼吸應特別注意節律及深淺的變化，凡出現間歇性呼吸，均為危機征兆。

2．4觀察神經體征注意病人有否肢體癱瘓、抽搐及發現的時間、部位、程度、肌力及肌張力改變情況，有無病理反射及定位體征等，如幕下血腫常形成枕骨大孔疝，臨床上不出現一側化的體征而代之以腦干受壓(如明顯呼吸抑制、循環紊亂、雙側錐體束征)和小腦病征(可出現肌張力減退、鍵反射減弱、共濟失調等且常伴有頸強直)。

2．5觀察顱內壓增高 頭痛、嘔吐、視神經盤水腫是顱內壓增高的“三主征”。病人出現劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內壓增高或腦疝先兆，顱內壓增高的嘔吐呈噴射狀，視神經盤水腫為顱內壓增高的重要體征。

3 護理

3．1體位顱腦損傷病人床頭應抬高15°～30°，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫。保持頭部與軀體在同一軸線上，頭偏向一側，有利于呼吸通暢，便于口腔內分泌物自然流出。

3．2呼吸道的護理重型顱腦損傷病人昏迷時，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物增多，易造成氣管堵塞而窒息，加重腦缺氧而危及生命。因此，保持呼吸道通暢至關重要。故應適時給予病人翻身、叩背、氣管內噴藥或予氣管插管，必要時行氣管切開，并做好氣管切開的護理。防止缺氧和預防肺部感染，可采取以下措施：①取仰臥位，頭部抬高30°，以利于呼吸；②用生理鹽水30 mL、糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素8×10⁴U、地塞米松5 mg超霧化吸入，每天3次；③持續低流量吸氧，改善肺泡通氣狀況；④按需吸痰，每次吸痰不宜超過15 s；⑤病人清醒后應鼓勵其深呼吸，給予咳嗽并更換體位、叩背，以利痰液咳出；⑥保持室內空氣清新，室溫控制在32℃～34℃，濕度在40％～60％。

3．3留置導尿管的護理為了防止泌尿系感染，應保持尿管通暢，根據膀胱充盈及尿液的多少定時開放或關閉尿管，一般情況下2 h～3 h開放1次，尿袋每日更換1次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外口2次；同時觀察尿液的顏色、量，如有絮狀物可用生理鹽水250 mL、慶大霉素16×10⁴u行膀胱沖洗，每天2次，并及時報告醫師，同時留取標本送檢。

3．4正確降溫冬眠療法是通過藥物和物理相結合的方法使病人體溫降低，腦組織代謝減少，降低腦耗氧量，改善細胞膜通透性，增加腦組織對缺氧、缺血的耐受力，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。給冬眠藥物半小時后可采用綜合性物理降溫措施。戴冰帽可防止顱內出血或減少出血，在體表大血管處敷冰袋，降溫速度應以每小時下降1℃為宜，肛溫降到32℃～34℃即可，過低易引起心律失常、低血壓及凝血功能障礙等并發癥。冬眠低溫療程一般3d～5d，期間應嚴密觀察病人生命體征并記錄。若收縮壓低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，應停止冬眠療法。物理降溫時冰袋須加布套并適時更換部位，注意觀察冷敷處皮膚，肢體末端及耳廓處血液循環情況，輔以局部皮膚按摩以免凍傷。

3．5加強基礎護理，防止并發癥的發生①意識不清，癱瘓和長期臥床者易并發壓瘡，應給予定時翻身，對受壓部位進行按摩；②昏迷病人多因呼吸功能差，長期臥床而易并發墜積性肺炎，應給予翻身、叩背、氣管內給藥、霧化吸入及更換體位，有利于痰液的排出，對嘔吐病人則應將頭偏向一側，以防引起引入性肺炎和肺梗死；③保持病人大便通暢，防止因便秘導致或加重顱內出血，可給開塞露肛注或番瀉葉5g～10g煎服或緩瀉劑口服；④固定好安置在病人身上的各種管道，防止病人入睡后或躁動時誤拔或脫落而發生意外；⑤確保腦脫水劑的有效應用；⑥加強營養，對昏迷病人一般禁食不超過72h，72 h后可鼻飼高營養液，能進食者應鼓勵病人盡量多食各種高營養成分的食物，但飲食應適量為好。⑦加強消化道護理，早期預防胃出血，給予鼻飼飲食，維持氮平衡，提高病人機體組織的修復能力。

3．6心理護理顱腦損傷病人多見于青中年人，傷后病人清醒后出現悲觀、自卑、抑郁、急躁、孤僻、易激動等情緒，這些情緒變化對康復不利。為此護士應針對不同的心理進行有效心理護理，對病人負責，同情、關心、鼓勵病人，增強其戰勝疾病的信心和勇氣，并積極做好病人家屬的工作，爭取他們的配合，使病人早日康復。

作者簡介武小榮(1971－)，女，主管護師，本科，從事臨床護理工作，工作單位：033400，山西省中陽縣人民醫院。

(收稿日期：2008—03—10)

(本文編輯 衛竹翠)