留置雙Ｊ管的并發癥及護理

摘 要：敘述了留王雙J管的并發癥有支架管移位、反流、感染、膀肫刺激征、蛄垢與蛄石形成、血尿、雙J管引流無效、雙J過期留置，分析了發生并發癥的原因，并時其進行針對性護理。

關鍵詞：雙J營；支架管移位；反流；感染；膀胱刺激征；血尿；結石

中圈分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1672—1888(2008)1A一0008-03

輸尿管內支架(雙J管)已在臨床廣泛運用。應用雙J管可解除內源性或外源性的輸尿管梗阻，維持、擴張輸尿管內徑；在輸尿管鏡取石術后，雙J管可減少病人術后因輸尿管黏膜水腫或蠕動麻痹造成暫時性梗阻引起的疼痛或反流性感染，促進輸尿管黏膜或組織的愈合；腎盂輸尿管開放手術或損傷后。留置雙J管可引流尿液，防止尿液外滲，降低傷口漏尿和感染的發生率，并且縮短術后住院時間；對于尿瘺者，應用雙J管可促進輸尿管的愈合；上尿路結石較大者(2.5cm)，體外沖擊波碎石前于患側留置輸尿管雙J管，可減少梗阻性腎炎及腎膿腫等并發癥的發生，降低需采取輔助措施取石的可能。留置雙J管，操作簡便、作用明確、療效可靠。但是，由于操作不當，對雙J管的認識不足，以及雙J管的固有特性，留置雙J管后可能會出現各種并發癥。現將留置雙J管的并發癥及護理進行綜述，旨在今后減少雙J管并發癥的發生。

1 支架管移位

1．1原因 發生率為0.6％～10.7％，既可上移也可下移。其原因：①操作不當，術者經驗欠缺，術中放置未到位；②輸尿管蠕動減弱或消失，而膀胱受雙J管刺激發生痙攣，頻繁收縮上推雙J管縮入輸尿管；③導管的彎曲度和彈性欠理想，導管質量差；④雙J管長度選擇不當；⑤呼吸與活動對支架管的移位可能也有關。

1．2護理 應加強健康教育，指導病人出院后的生活、起居、飲食及活動，不進行四肢、腰部同時伸展動作，不進行突然的下蹲動作及參加重體力勞動與劇烈運動，防止雙J管上下移動或滑脫。護士發現雙J管脫出后，向病人及家屬解釋，通知醫師拔除，必要時于膀胱鏡下逆行插入雙J管。

2 反流

2．1原因留置雙J管后，尿液持續引流，腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激，致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失。置管后的尿流方向取決于腎盂膀胱間的壓力差，同時，輸尿管開口的反流機制也隨之消失。因此，盡管雙J管側孔可衰減膀胱內壓增高對腎內壓的影響，但輸尿管反流是不可避免的。

2. 2護理此時應留置導尿管7d～10d，持續開放引流尿液，保持引流通暢，防止扭曲、堵塞；術后待血壓平穩后采用斜坡臥位，減少輸尿管反流機會，這樣引流管的引流量可逐漸減少，使上尿路創口愈合；避免不必要的膀胱沖洗以減少尿液反流的機會；同時觀察后腹膜引流管的引流量與性狀，拔除導尿管前，囑病人多飲水，拔除導尿管后，囑病人立位排尿，及時排空膀胱，勿憋尿，以免膀胱過度充盈；積極治療慢性咳嗽、便秘，以減輕腹壓，避免屎液反流。囑病人注意飲食以調節尿液酸堿度，防止尿鹽酸沉淀再形成結石或阻塞雙J管，同時密切觀察和準確記錄引流量，對排尿后腰痛不能緩解者，囑病人切勿捶打腰部，取側臥位并及時報告醫生檢查。

3 感染

3．1原因 梗阻與感染常互為因果，支架位置不正確及引流不暢均可引起感染。發生率約8.0％，尤其在腎功能不良的情況下，尿液減少，尿中沉淀物、黏液阻塞雙J管。

3．2護理 為預防泌尿系統感染，術后應多飲水，每天飲水2000 mL～3 000 mL，以達到尿路自潔的作用；養成良好的衛生習慣，每天清洗會陰，更換內褲，保持會陰部的清潔干燥；口服抗生素，尤其對女性病人在留管期間，建議維持服用小劑量的抗生素；堿化尿液；避免置管時間太長，可明顯減少雙J管梗阻的發生；復查尿細菌培養，無菌后方可拔出導尿管，對排尿后腰痛不能緩解者，及時報告醫生檢查，是否由于雙J管引流不暢所致。

4 膀胱刺激征及其他不適

4．1原因 原因尚不完全清楚，但排尿時膀胱壓力傳至腎盂，膀胱內段支架刺激三角區是可能的兩個原因。Pollard等通過問卷調查，顯示90.0％(18/20)有一種或多種的上下尿路不適，其中腰痛的影響最大，尤在排尿時發生。Pryor等也發現留有內支架的病人，均有不適主訴，尤以尿頻尿急最常見。對于癥狀明顯者，可使用解痙劑，無效時可考慮內鏡下調整位置或取出雙J管。

4．2護理 做好心理護理，向病人說明原因，消除其顧慮，鼓勵進行自我護理，通過聽音樂、深呼吸、改變體位等以分散注意力，使病人精神放松，減輕心理負擔；囑病人多飲水，少活動，調整雙J管的位置，使放置雙J管時膀胱端長度適當，減輕對膀胱的刺激，同時盡可能早期拔除雙J管，防止結垢形成。

5 結垢與結石形成

5．1原因 在有結石病史或尿素分解菌陽性病人中，結垢與結石的出現是很普遍的。結垢和結石的主要成分是磷灰石與磷羥鎂胺結晶，小部分為黏膜組織的壞死物。結垢引起梗阻隨留置時間的增加而增加，與支架的直徑無關，雙J管結垢與導管的表面光滑程度直接相關。

5．2護理 強調對留置雙J管病人的登記隨訪，以免留置延期甚至遺忘；飲食指導，為了減少雙J管內尿鹽的沉積，教會病人如何飲水：①每日飲水量應>2000mE(2000 mL～2500 mL)；②平均飲水；③注意加強飲水的兩個時段，第一時段為晚上睡覺前飲水約300mL，夜間小便后繼續飲水200 mL，第二時段為清晨起床后空腹飲水300 mL；合理搭配膳食，多吃素食，每日攝入150 g肉類為宜，過多可增加尿鈣的排出和尿酸的水平，少吃菠菜、豆制品、竹筍、可可等含草酸較高的食品；不酗酒，不飲大量濃茶，少飲含糖的飲料。預防雙J管結垢與結石形成的方法是增加水分的攝入量，酸化小便，必要時預防性服用抗生素，定期X線復查，及時換管與拔管。

6 血尿

6．1 原因 主要是置管后因異物刺激輸尿管及膀胱黏膜充血、水腫，活動時在雙J管的刺激下導致血尿的發生，表明尿路上皮的不可避免的擦傷存在。

6．2護理 術后觀察病人首次尿色，動態觀察尿液的顏色及尿量，鼓勵其多飲水，讓病人臥床休息、輸液、抗感染、止血，經治療后血尿可消失。同時向病人及家屬解釋出現血尿的相關因素，使其能夠科學地認識，解除緊張心理。出院后避免過多活動，避免雙J管與尿路黏膜摩擦，并勤飲水，增加尿量，防止尿液濃縮；②適當服用解痙劑，減少雙J管引起的痙攣，主張服用抗生素及抑石藥物，有效防治感染。

7 雙J管引流無效

7．1原因原因有：①輸尿管腔外病變引起輸尿管及雙J管嚴重牽拉成角，雙J管內外間隙被堵塞；②惡性腫瘤、腹膜后纖維化、輸尿管狹窄或閉鎖等病變，引起雙J管外間隙縮窄、嚴重削弱輸尿管蠕動功能；③密集的輸尿管結石、大量血塊、感染壞死物質、增生的纖維瘢痕組織堵塞雙J管內外間隙；④雙J管未能跨越梗阻段；⑤雙J管過期留置，以雙J管為核心形成的結石堵塞管內外間隙。

7．2護理留置雙J管期間，須嚴密隨訪，定期復查，及時發現。注意有無上尿路梗阻癥狀和體征，可做B超、尿路造影、腎動態顯像檢查進行評估，其中B超簡單易行。

8 雙J管過期留置

8．1 原因 原因一般為病人自身遺忘或醫護人員未告知或告知不詳細。過期留置會導致以雙J管為核心形成的結石堵塞管內外間隙，增加了拔管的難度，嚴重時須在輸尿管鏡下用氣壓彈道碎石機將膀胱內結石打碎，才將雙J管取出或腎盂重新切開取支架，既增加了病人的痛苦，也加重了病人的經濟負擔。

8．2護理 出院指導是確保病人按時就診，做好自我觀察護理的重要內容之一，因此應加強病人的健康教育，有效地防止雙J管過期留置：①落實出院的告知工作，尤其加強無行為能力病人家屬的告知工作，提高病人及家屬的風險意識；②在出院病歷上以醒目方式明示拔管時間，提醒病人雙J管的存在；③對出院病人實行電話隨訪跟蹤服務，提高病人定期復診率。

綜上所述，雙J管在臨床已廣泛采用，但是必須了解及注意預防內支架可能發生的并發癥。因此，護士應掌握和了解雙J管的特點及作用，加強病人的衛生宣教。術后嚴密觀察病情、尿色、尿量變化。出院時指導病人的生活及活動，不做四肢及腰部同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動，避免性生活，定期就診，做好自我觀察。告知病人及時拔管或換管，并告知不拔管所造成的后果。

(本文編輯 衛竹翠)