１例非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的護理

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：c

文章編號：1672－188812008)1A－0090－02

1 病例介紹

病人。男，73歲，2007年1月3日因持續(xù)性胸痛6 h入院。急診行心電圖示：急性下壁心肌梗死。溶栓、抗凝、調(diào)脂治療。行冠狀動脈造影示：左前降支(LAD)起始部狹窄40％－50％，左回旋支(LCX)中段斑塊狹窄50％，右冠狀動脈主干(RCA)近端多處斑塊，狹窄85％，中段狹窄85％～90％。遠端狹窄70％。于2007年2月9日在全身麻醉非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)。應用大隱靜脈搭橋。次序為AO—PAD—LCX。術(shù)后退回ICU后行呼吸機輔助呼吸，壹血氣正常，2 h后復查血氣分析示酸中毒，遂調(diào)整呼吸機參數(shù)，1 h后再次復查血氣分析，仍示酸中毒，測末梢血糖29mmol／L，靜脈泵入1：1的胰島素溶液。查尿酮體(+)、尿糖(++)、血尿素氪8.1mmd／L。血肌酐133umol／L，血鉀3.4 mmol／L，尿量小于10mL／h。連請內(nèi)分泌科會診后診斷為糖尿痛酮癥酸中毒，予快速大量補液治療。先2 h入液體2 000mL后以500mL／h補液。每小時洲血糖1次。術(shù)后23 h后，血糖降至14mI／L以下。改為每2 h測血糖1次，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定在8mmol／L～1 0 ramol／L。第1個24 h補液量達10 800mL，出量1 800mL，其中尿量1 063mL。第2個24 h補液4 300mL，尿量l 550mL，第3個24 h補液3 240mL，尿量7 520mE，，第4個24 h補液2590mL，尿量2760mL。術(shù)后18 h病人清醒，煩渴。52 h后停止呼吸機輔助呼吸。術(shù)后第5天各項指標正常。轉(zhuǎn)出ICU。2007年3月4日康復出院。

2 護理

2.1 保證靜脈輸液的順利進行糖尿病酮癥酸中毒病人多數(shù)合并不同程度的脫水，選擇合適的大血管，使用輸液泵和微量注射泵來調(diào)節(jié)輸液速率，保證按時輸入所需的液體量和胰島素。

2.2 血糖的監(jiān)測應用微量血糖儀能快速準確的檢測血糖，為治療提供可靠的資料，及時通知醫(yī)生進行胰島素用量及液體的調(diào)整。靜脈泵入1：1的胰島素溶液(即胰島素50u加50mL生理鹽水)，每小時測血糖1次，直到血糖降至14 ran~l／L以下。改為每2 h測血糖1次。調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定在8 hand／L--10mrrd／Lo病人進食后，胰島素一般由靜脈改為皮下注射，最后過渡到口服降糖藥物，測血糖改為每日早、中、晚三餐前測量。

2.3 嚴密觀察病情變化術(shù)后保持良好的平均動脈壓，能保證冠脈良好灌注。術(shù)后早期血壓升高可以增加心肌耗氧量，增加早期滲血、滲液，并增加術(shù)后腦卒中的發(fā)病率；血壓波動可以導致心肌供血不足，病人術(shù)后血壓應將收縮壓控制在術(shù)前水平或低于術(shù)前約10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，這樣可以保證有效的組織器官灌注，預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。應用血管擴張劑，硝酸甘油0.3 mgX體重(kg)／50 mL，經(jīng)微量泵持續(xù)滴入。根據(jù)血壓及ST段變化隨時調(diào)節(jié)，使用硝酸甘油擴張冠狀動脈。預防血管橋痙攣。測壓路徑需保持通暢，經(jīng)常用肝素鹽水沖洗，不能有任何氣泡或凝血塊。持續(xù)心電圖監(jiān)測，密切觀察心電圖有無ST段下移、T波倒置或異常Q渡的出現(xiàn)，以了解心肌缺血情況。術(shù)后前3 d每天行12導聯(lián)心電圖檢查，并與術(shù)前比較，觀察有無心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生。在血壓正常的情況下，心率維持在60／min-80／min為宜。每小時監(jiān)測中心靜脈壓，使中心靜脈壓維持在可行范圍內(nèi)。保持心包、縱隔及左側(cè)胸腔閉式引流管的通暢，注意妥善固定，每小時擠捏1次，防止心包填塞的發(fā)生，觀察引流液顏色、量的變化，如每小時引流量超過200 mL，顏色鮮紅，需及時通知醫(yī)生處理。注意觀察病人意識、表情、皮膚彈性及有無出汗等變化。維持電解質(zhì)的平衡，每2 h查動脈血氣分析。了解體內(nèi)血清鉀的變化，防止高血鉀癥或低血鉀癥的發(fā)生。

2.4 維持水電解質(zhì)的平衡正確記錄24 h出入液量，重點觀察尿量及尿比重的變化，及時留取各種化驗標本，為治療提供準確的資料。

2.5 預防感染病人使用呼吸機輔助呼吸，及時聽診肺部呼吸音，幫助病人翻身、叩背、吸痰，防止墜積性肺炎。拔除氣管插管后，盡量鼓勵病人深呼吸，并給予沐舒坦霧化吸入以濕化痰液。嚴格無菌操作，避免發(fā)生醫(yī)源性感染，保持全身和局部皮膚清潔，防止不必要的損傷。以及口腔、足部及外陰的防護。

2.6 患肢的護理因使用大隱靜脈作為血管移植物，術(shù)后應加強患肢的護理，抬高患肢。注意觀察傷口有無滲血，肢端色澤、溫度及動脈搏動情況，使用彈力繃帶加壓包扎的傷口，24 h后傷口無滲血時取下彈力繃帶。鼓勵病人早期活動肢體，可有效改善肢體腫脹，預防下肢深靜脈血栓形成發(fā)生，有助于側(cè)支血管的建立。

(本文編輯王釗林)