鼻胃管誤入氣管的原因分析及對(duì)策

摘要：通過(guò)對(duì)247例經(jīng)鼻腔留置胃管操作的回顧，總結(jié)分析39例鼻胃管誤入氣管的原因。鼻胃管誤入氣管與護(hù)士的責(zé)任心、探作技術(shù)、業(yè)務(wù)水平、病人的病情及病人的配合程度有一定關(guān)系。為了避免胃管誤入氣管，護(hù)士在探作前要了解病人病史及心理狀態(tài)。要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，耐心指導(dǎo)病人配合，消除病人的緊張情緒；操作中方法要正確，嚴(yán)格按規(guī)范置入胃管，熟練掌握霄管誤入氣管的癥狀；操作后至少要采用兩種方法判斷胃管是否在胃內(nèi)。

關(guān)鍵詞：胃管；氣管；氣管異物

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：16721888(2008)1A－0020－02

留置胃管是臨床常見(jiàn)的一項(xiàng)護(hù)理操作。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液，降低胃腸道壓力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，有利于胃腸道的修復(fù)，鼻飼管可為暫不能進(jìn)食的病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及藥物治療。如胃管誤插入氣管，這時(shí)進(jìn)行的各種操作不但起不了治療作用，反而會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果。我科2004年--2006年247例經(jīng)鼻腔留置胃管病人中39例病人在置管時(shí)出現(xiàn)誤入氣管情況，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)的37例，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的2例，現(xiàn)將發(fā)生原因及解決對(duì)策介紹如下。

1 臨床資料

本組247例，男171例，女76例；年齡21歲～87歲；普外科疾病156例，胸外科疾病91例；插管順利的175例，插管有困難的72例；其中誤入氣管39例，誤入氣管中胃腸道疾病21例，膽道疾病8例，腹部閉合傷6例，肺部疾病4例；置管中當(dāng)即發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、口唇發(fā)紺，判斷是誤入氣管的37例，胃管誤入氣管而病人無(wú)明顯臨床表現(xiàn)超過(guò)1h的1例，超過(guò)3 h的1例。

2 胃管誤入氣管的原因分析

2.1 從解剖上看喉口、食管入口前后毗鄰，胃管可以很容易進(jìn)入氣管。氣管與食管上方均與咽部有接屬關(guān)系，呼吸時(shí)會(huì)厭軟骨開(kāi)放，通向氣管的氣道開(kāi)放，攝食咽下時(shí)會(huì)厭軟骨關(guān)閉，氣管關(guān)閉食道開(kāi)放。如病人1888(2008)1A-0020-02在下胃管至咽喉部時(shí)掙扎吸氣，胃管可以很容易進(jìn)入氣管。

2.2 在插管過(guò)程中病人不合作 胃管的置入過(guò)程對(duì)鼻咽、食管、胃是一個(gè)很強(qiáng)的刺激過(guò)程，對(duì)病人的心理、生理會(huì)造成許多不良影響，如惡心、嘔吐、心理緊張及交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、心跳加快、血壓升高、肌群緊張等。如果多次插管失敗，更加重以上癥狀，致使病人恐懼插管，不能很好配合。

2.3 病人特殊的生理結(jié)構(gòu)一些病人鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚致插人困難，鼻胃管強(qiáng)行通過(guò)鼻腔致局部疼痛出血，病人掙扎時(shí)胃管進(jìn)入氣管。

2.4 護(hù)士專業(yè)知識(shí)不夠。操作技術(shù)欠熟練部分護(hù)士在操作前未詳細(xì)了解病人病史及心理狀態(tài)，與病人溝通交流不夠，操作中插管動(dòng)作生硬，當(dāng)病人置管后出現(xiàn)咳嗽，聲音改變等異常情況時(shí)未仔細(xì)觀察、分析，缺乏對(duì)胃管誤入氣管的不典型臨床表現(xiàn)的觀察。本組中有1例鼻飼管誤入氣管超過(guò)3h才發(fā)現(xiàn)。該病人為賁門癌術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良，輪轉(zhuǎn)護(hù)士在老師指導(dǎo)下插鼻飼管，置管過(guò)程中病人略有掙扎，置管后病人有輕微咳嗽，無(wú)口唇發(fā)紺，針筒回抽見(jiàn)少許白色黏液。憑經(jīng)驗(yàn)判斷是在胃內(nèi)，即給少量鼻飼，病人立即“嘔出”，等待片刻后再次鼻飼，病人仍“嘔出”，未再予鼻飼。予接負(fù)壓引流器，安接后立刻彈起，反復(fù)多次排氣后重新安接均很快彈起，更換負(fù)壓引流器也是如此。護(hù)士考慮為胃脹氣，未進(jìn)行特殊處理。約3h后，查看病人，將胃管末端置入水中可見(jiàn)每次隨呼氣有微量氣泡逸出，病人失聲，插管后一直有輕微的咳嗽，可以判斷胃管誤人胃管，立即予拔管并重新置管，病人上述癥狀消失。

2.5 操作后未按操作程序采用兩種以上方法判斷胃管是否在胃內(nèi) 本組中有1例肺癌病人擇期手術(shù)治療，手術(shù)日晨，夜班護(hù)士插胃腸減壓管，插管過(guò)程中及插管后病人均無(wú)呼吸困難、發(fā)紺，插管后病人有聲音嘶啞、輕微咳嗽，當(dāng)時(shí)未抽胃液，值班護(hù)士見(jiàn)胃管長(zhǎng)度已達(dá)到，胃管未盤在口中，憑經(jīng)驗(yàn)考慮為胃管頭端側(cè)孔貼在胃壁，未采用其他方法判斷胃管是否在胃內(nèi)。病人送人手術(shù)室后，在行氣管插管全身麻醉時(shí)，麻醉師因找不到氣道，才發(fā)現(xiàn)胃管在氣管內(nèi)。

3 對(duì)策

3.1 護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作程序在插胃管時(shí)護(hù)士必須要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，在操作前要對(duì)病人的身心狀況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)病人存在的身心問(wèn)題采取相應(yīng)的對(duì)策。尤其精神緊張者更要進(jìn)一步做好解釋、安撫工作，耐心講解插胃管目的以及操作過(guò)程中如何配合等，使病人心中有數(shù)，以爭(zhēng)取病人的配合；操作中方法要正確，嚴(yán)格按照護(hù)理操作常規(guī)置人胃管，插管時(shí)插管動(dòng)作宜慢，宜輕柔，避免增加病人的刺激強(qiáng)度。要先選擇合適的鼻腔，對(duì)鼻甲肥厚或其他原因不易通過(guò)的不要強(qiáng)行插入，以免引起病人疼痛導(dǎo)致掙扎，而使插管失敗。可選擇小一型號(hào)的鼻胃管或換插另一側(cè)鼻腔，胃管頭端多涂潤(rùn)滑油，邊插邊旋轉(zhuǎn)，待胃管轉(zhuǎn)至適當(dāng)位置時(shí)，即可通過(guò)鼻甲間鼻道到達(dá)咽部，進(jìn)入食管。另外，對(duì)無(wú)禁忌的病人可囑其先口服液狀石蠟10 mL-20 mL，以潤(rùn)滑咽及食管，插管同時(shí)囑病人不停地進(jìn)行吞咽動(dòng)作，隨吞咽動(dòng)作向下遞送胃管，吞咽時(shí)會(huì)厭軟骨關(guān)閉胃管，可避免插入氣管并且可減輕病人的不適感。也可當(dāng)胃管插入14 cln～16 cm時(shí)，用小勺喂水并囑其下咽，在下咽同時(shí)送入胃管，此法可分散病人注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對(duì)咽喉部的刺激，通過(guò)吞咽反射使胃管易進(jìn)入胃內(nèi)。插管后對(duì)無(wú)胃液抽出、嗆咳較明顯者立即尋找原因，操作后密切觀察病人意識(shí)及生命體征變化，對(duì)刺激反應(yīng)遲緩的老年病人尤應(yīng)注意其意識(shí)及聲音變化。

3.2 護(hù)士應(yīng)至少采用兩種方法判斷胃管是否在胃內(nèi)

①抽吸胃內(nèi)容物，如見(jiàn)大量胃液抽出即可確定。抽出液量少時(shí)應(yīng)慎重，分析所抽出液體的性狀、顏色，判斷是否為胃液。胃液呈清水樣、黃色、綠色、不帶黏液，支氣管分泌物一般呈白色、黏液性。②將胃管末端置于水杯中，看隨呼氣有無(wú)氣泡逸出。③通過(guò)胃管向胃內(nèi)注入空氣，同時(shí)聽(tīng)診器胸件置于胃底聽(tīng)氣過(guò)水聲。④用pH試紙測(cè)試吸出物的pH值，胃液酸性呈藍(lán)色，支氣管液堿性呈紅色。

3.3 掌握胃管誤入氣管的不典型癥狀及處理原則胃管誤入氣管的不典型癥狀有：①病人聲音嘶啞或不能發(fā)音；②病人輕咳，無(wú)明顯呼吸困難、發(fā)紺；③將胃管末端置入水中可見(jiàn)每次隨呼氣有微量氣泡逸出；④接負(fù)壓引流器，反復(fù)多次排氣后重新安接均很快彈起；⑤不明原因的血氧飽和度下降；⑥注意與胃脹氣區(qū)別，胃脹氣病人一般表現(xiàn)為上腹部飽脹，置管后有一過(guò)性若干個(gè)水泡逸出，經(jīng)1次或2次負(fù)壓吸引器排氣減壓后，負(fù)壓吸引器不再?gòu)椘穑∪宋覆匡柮浉袦p輕。處理原則：①立刻拔除胃管，給予高流量氧氣吸入；②加地塞米松及慶大霉素霧化吸入，以減輕氣管黏膜水腫；③使用抗生素；④觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 判斷方法建議因胃管插入后，臨床常遇到不能從胃管抽出胃液，使判斷胃管是否在胃內(nèi)帶來(lái)困難，容易造成判斷失誤。在基層醫(yī)院使用pH紙測(cè)試不太現(xiàn)實(shí)。聽(tīng)氣過(guò)水聲，對(duì)沒(méi)插管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，此項(xiàng)檢測(cè)方法有較大的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)腸蠕動(dòng)或胃蠕動(dòng)會(huì)造成一定的錯(cuò)覺(jué)。當(dāng)誤插入氣管，病人痰液多時(shí)，也可聽(tīng)到氣過(guò)水聲。為了減少胃管誤入氣管的發(fā)生率，建議將浙江省護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)中判斷胃管是否在胃內(nèi)的方法“胃內(nèi)試注空氣，抽吸胃液，確定在胃內(nèi)再膠布固定”這一步驟改為“將胃管末端置于水杯中，看隨呼氣有無(wú)氣泡逸出，抽吸胃液，確定在胃內(nèi)再膠布固定。”

4 小結(jié)

為避免胃管誤入氣管，護(hù)士在操作前要了解病人病史及心理狀態(tài)，要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，耐心講解注意事項(xiàng)，使病人配合，消除病人的緊張情緒；操作中方法要正確，嚴(yán)格按規(guī)范置入胃管，熟練掌握胃管誤入氣管的癥狀及處理方法；操作后至少要采用兩種方法判斷胃管是否在胃內(nèi)，提倡采用將胃管末端置于水杯中，看隨呼氣有無(wú)氣泡逸出及抽吸胃液兩種方法來(lái)判斷。

(本文編輯衛(wèi)竹翠)