骨科護理記錄單的設計與臨床應用

摘要：為了克服護理記錄中出現的漏記、錯記等糾紛隱患問題，避免重復的語句描述，縮短間接護理時間，根據骨科護理特點設計了一種表格式骨科護理記錄單，其內容包括：一般情況、日期時間、生命體征觀察、血氧飽和度監測、神經系統觀察、患肢血運觀察、牽引方法、外固定方法、患肢位置、出入量、傷口敷料觀察、基礎護理、告知內容、護理記錄、簽名共15項，記錄方法簡便、快捷，并能客觀、真實、準確、及時、完整地反映骨科護理情況。符合病歷書寫基本規范的要求。

關鍵詞：骨科；護理記錄單：醫療糾紛

中圖分類號：R473 6

文獻標識碼：C

文章編號：1672－1888(2008)1A－0023－02

護理記錄單作為處理醫療糾紛的法律依據，無形增加了護士的心理壓力，由于護士業務水平有限、護理工作瑣碎繁雜等原因，重要護理記錄仍有漏記、錯記等糾紛隱患，尤其是低年資護士，漏記、錯記發生的幾率更高。當病人病情穩定時，每頁的觀察記錄語句描述基本一致，既浪費時間，又缺乏直觀性。為此，根據骨科護理特點，設計了一種表格式的骨科護理記錄單，記錄方法簡單、便捷，并能客觀、真實、準確、及時、完整地反映病情，符合病歷書寫基本規范的要求。現介紹如下。

1 骨科護理記錄單的設計

采用A3紙張進行設計，由兩部分組成，正面包括：一般情況、日期時間、生命體征、血氧飽和度、神經系統觀察、患肢血運觀察、牽引、外固定、患肢位置、簽名；背面包括：日期時間、出入量、傷口敷料、基礎護理、告知內容、護理記錄、簽名。

2 臨床應用

2.1 記錄要求表中所有內容均按照《病歷書寫基本規范》中的要求記錄，包括使用碳素墨水或藍黑墨水，使用中文和醫學術語，出現錯字(句)時用雙線劃在錯字(句)上，不得采用刮、涂、粘等方法去除或掩蓋原來的字跡。

2.2 記錄方法

2.2.1 一般項目 準確填寫姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院時間，入院體重(不能測體重者填寫平車、輪椅、扶入)，醫護保持一致；入院方式根據病人情況填寫平車、輪椅、扶人、步行；入院時可填寫入院證上的診斷，診斷明確后及時修正診斷；人院時間、入院方式、入院體重僅限于第1頁填寫，第2頁以后用“／’表示。

2.2.2 生命體征及血氧飽和度在對應表格內填寫所測得的數據，不填寫單位。

2.2.3 神經系統包括意識程度、瞳孔、患肢活動。意識程度分意識清楚、意識模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷，在對應的欄目內打“√”，瞳孔大小(直徑)以“mm”為單位，瞳孔對光反射用“√”表示靈敏，“↓”表示遲鈍，“一”表示消失；患肢活動分為活動自如、受限、喪失、缺失，患肢淺感覺分為感覺靈敏、減退、過敏、麻木、消失，在對應的欄目內打“√”。

2.2.4 患肢肢端血運包括動脈搏動、腫脹、皮膚溫度、顏色、毛細血管反流。動脈搏動分為搏動有力、減弱、消失，皮膚顏色有皮膚紅潤或與健側肢一致、變淡或蒼白、暗紅、紫紅、紫黑，在對應的欄目內打“√”，肢體腫脹：輕微腫脹用“(－)”表示，腫脹但皮紋尚存在用“(+)”表示，腫脹明顯皮紋消失用“(++)”表示，極度腫脹出現水皰用“(+++)”表示；皮膚濕度用半導體點溫計測量皮溫后填寫，如果沒有半導體點溫計，將皮溫分為溫暖、增高、降低，在對應的欄目內打“√”，毛細血管反流單位用“秒”表示，動脈栓塞時可填寫反流消失。

2.2.5 牽引、外固定及患肢位置牽引包括牽引方法、重量、下肢長度。根據醫囑在空格內填寫牽引方法后，在對應的欄目內打“√”，下肢長度用卷尺測量，單位用“cm”表示，重量單位用“婦”表示，醫護必須一致。外固定方法包括石膏繃帶、小夾板、外固定支架、各種塑形支具，在對應的欄目內打“√”。

2.2.6 出入量，按實際情況記錄。其中大便重量應注明“約多少g”；引流管應填寫具體名稱，如果多根引流管，中間可用“／’表示，如：胸腔閉式引流／潘氏引流，對應的引流量為300 mL／150 mL。在空格內填寫引流液的顏色后，在對應欄內打“√”。

2.2.7 傷口敷料傷口敷料清潔則直接打“√”，有滲出時在空格內填寫滲出液的顏色后，在對應的欄目內打“√”。滲出范圍用\"cmxCm\"表示。

2.2.8基礎護理包括口腔護理、尿管護理、受壓部位皮膚觀察，做了就在相應欄內打“√”，如果發現皮膚有問題，則在護理記錄欄內具體描述。

2.2.9告知內容包括入院宣教、疾病知識、健康教育、出院指導，并記錄告知對象。

2.2.10護理記錄2002年9月1日，新的《醫療事故處理條例》明確規定護理記錄是護士根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄。要求做什么，記錄什么。如督促病人直腿抬高活動5 min。首次護理記錄要求記錄通知醫生時間和護理措施，不再記錄簡要病史(醫生已記錄)，防止醫護不一致導致醫療糾紛。

3 體會

3.1 更能體現骨科護理水平該護理記錄單是依據骨科護理特點而設計的，內容全面而細化，臨床工作中護士將此記錄單作為指引，按表中所列內容完成各項護理，確保護理措施特別是專科護理措施的落實，避免了工作中的遺漏。同時通過不斷的護理實踐，護士的專科業務水平也得到了提高。

3.2 記錄內容更具客觀性、直觀性骨科護理記錄單采用表格式設計，特別是病情觀察方面，盡量以數據和客觀指標說明問題，避免了重復累贅的語句描述，直觀性強。為醫生診治疾病和護理科研提供了有力證據，更為舉證倒置提供了有力的法律依據。

3.3 縮短了間接護理時間骨科護理記錄單的表格式填寫簡便且具有引導性，可以更好地避免描述記錄中的漏記、錯記帶來的重抄和醫療糾紛隱患問題，節省了間接護理時間，護士可以把更多的時間和精力投入到病人的直接護理工作上，最大限度地避免醫療糾紛的發生。

3.4 引導護士履行告知義務在醫療護理投訴中，未認真履行告知義務就是投訴內容之一。有的可能確實未做，但有的是做了沒有習慣記錄。在設計骨科護理記錄單時增加了告知義務一欄，可以引導和督促護士在護理行為中履行告知職責。告知內容和告知對象的記錄可為處理醫療護理投訴提供依據。

(本文編輯；衛竹翠)