質量持續改進在產科導樂陪產中的應用

摘要： 目的 探討質量持續改進在產科導樂陪產中的應用。 方法 選擇正常足月妊娠孕婦400例。隨機分組為導樂組200例，對照組200例進行分析，對兩組剖宮產率、產后出血、新生兒窒息率、產程時間進行比較。 結果 導樂組剖宮產率、產后出血、新生兒窒息率均明顯低于對照組(P<0.01)，導樂組孕婦的第一產程、第二產程及總產程時間均低于時照組(P<0.05)。 結論 將質量持續改進方法應用于產科導樂陪產中，可以降低剖宮產率、減少產后出血及降低新生兒窒息率，提高產科護理服務質量，適應現代產科護理管理工作的需要。

關鍵詞：質量改進；產房；導樂陪產

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：c

文章編號：1672－1888(2008)1A－0027－03

質量持續改進是質量管理體系中的一個重要原則，質量改進(QI)是一個質量持續改進的過程，持續監測護理結構、程序和效果，以尋找機會改進和預防問題的發生，努力提高已經滿意了的服務質量。產科服務模式也隨著質量改進發生了家庭式分娩、醫院分娩、導樂陪產的變革，產科服務模式直接關系到母嬰的安全。隨著產婦健康觀的轉變和法律意識的增強，產婦在接受醫療護理過程中，不但對醫療技術有較高的期望，對服務的要求也在提高。導樂陪產能給予產婦持續的心理、生理和情感上的支持和鼓勵，以往以醫護人員為中心，現在轉變為以病人為中心，使產婦舒適、安全、輕松地完成分娩，確保母嬰安全，降低剖宮產率，減少產后出血，降低新生兒窒息率。我院自從在產房中開展導樂陪產，通過一系列的努力使分娩的環境和服務更具有人性化的特點，將質量持續改進的科學工作思路應用其中，取得一定的工作成效。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2006年9月－2007年3月的孕婦400例，隨機抽取采用傳統分娩方式分娩的足月孕婦200例作為對照組；采用導樂陪產方式分娩的足月孕婦200例作為導樂組。兩組均為初產婦，單胎頭先露，無明確剖宮產指證，排除妊娠并發癥；兩組孕婦在年齡、身高、體重、孕周等一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組按傳統分娩方式，有1名助產士同時負責觀察多名產婦的一般產科護理。

1.2.2 導樂組選擇具有豐富經驗的助產師與家屬共同陪產，在分娩的整個產程中始終陪護在產婦身邊，指導產婦及家屬如何配合，樹立產婦自然分娩的信心。具體方法：①建立溫馨的家庭式分娩環境，改變以往單調的白色床單，采用暖色調，布置為綠色或粉紅色，墻上掛上一些可愛的嬰兒圖畫；保持空氣清新，氣氛寧靜、和諧、美觀，消除產婦對陌生環境產生的不良情緒。②產婦臨產后進入待產室，由1名助產師和1名家屬共同陪護，在整個產程中持續給產婦以生理、心理、體力支持，消除因陣痛所致的緊張、恐懼和焦慮等不良心理，用簡單易懂的語言講述分娩的有關知識及產程的進展過程。耐心解答產婦及家屬提出的疑問，了解產婦的需求，解除產婦的擔心，建立相互信任的感情。③傳授產婦分娩減痛技術，示教深呼吸和放松的技巧等，用手輕拍產婦肩部以示安慰，指導家屬按摩下腹部或腰骶部，鼓勵產婦多補充營養和水分，多休息，保證產婦有充沛的精力。④播放分娩生理過程，產婦配合技巧的電教資料或輕松的音樂，緩解產婦及家屬的緊張情緒，全身放松。⑤常規做好產程觀察、助產及新生兒處理，準確評估產后出血量，并詳細記錄。⑥做好產后母嬰皮膚接觸，協助產婦進食，觀察產后2 h，交病房護士觀察。

1.3 評價內容設計統計表，詳細記錄每位產婦的分娩方式、產后出血量、新生兒窒息、產程時間；問卷調查產婦的滿意度，將兩組結果進行比較。

1.4 判斷標準產后出血量：采用容量法+稱重法測量，胎兒娩出至產后24 h出血量≥500 mL為產后出血；新生兒窒息：新生兒出生后Apgar評分在7分以下。

1.5 統計學方法計數資料用x²。檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組正常分娩產婦產程時間比較(見表1)

2.2 兩組產婦產后2 h出血量比較(見表2)。

2.3 兩組新生兒窒息率比較(見表3)

2.4 兩組產婦剖宮產率比較(見表4)

3 討論

3.1 傳統產科服務模式改變的必要性在生物醫學模式的時代，分娩時產婦與家屬是分離的，對毫無生育經驗、缺乏正常分娩知識的初產婦，在病房中面對的是陌生的面孔和機械的動作，又擔心腹中的胎兒是否良好，自己能否順利分娩，心中充滿了緊張、恐懼和不安。焦慮及恐懼可使交感神經興奮，引起體內兒茶酚胺分泌增加，使機體對外界敏感度增加，導致痛閾下降，并可使胎心加快，最終造成母體和胎兒內環境紊亂，導致子宮收縮乏力，引起產力下降、產程延長或停滯；胎兒宮內窘迫，新生兒窒息。因此，產婦心理、生理方面的改變勢必引起一系列的惡性循環，直接影響到產婦的分娩結局。

3.2 導樂陪產服務是一項新的產時服務技術和圍產保健模式 為適應人們對生育及醫療照顧需求的改變，產科護理經歷了以醫護為中心向以病人為中心的護理轉變，發展中的產科護理也以健康為導向，積極探索新的護理模式，其中以“導樂分娩”被公認為是現代產科護理最佳表現形式。產科護理與其他專科護理存在明顯的差異，具有相對的獨立性和自主性，這就是產科護理的特點。導樂陪產服務能充分體現以人為本的服務，既可以保證產程的觀察和分娩的完整性和連續性，有利于幫助產婦建立對分娩的信心，促進自然分娩，消除其緊張情緒，調動產婦的主觀能動性。

3.3 導樂陪產護理對分娩的影響分娩是一個正常、健康、自然的過程，對產婦是一種持續而強烈的應激源，分娩應激既可產生生理上的應激，也可產生精神心理上的應激。產婦精神心理因素能影響機體內部的適應力和健康。有關報道，去甲腎上腺素可使子宮收縮增強，而去甲腎上腺素與焦慮呈負相關，疼痛與氫化可的松之間呈正相關。可見，焦慮、恐懼及緊張可導致子宮收縮減弱，痛閾下降，強烈的宮縮更加重了產婦的焦慮、緊張情緒，從而導致剖宮產率升高。分娩時產婦大喊大叫，體力過度消耗，機體相對缺氧。導致產程延長或停滯、胎兒窘迫引起新生兒窒息、宮縮乏力造成產后出血增加。傳統的護理僅從生物學角度對產程觀察、處理，忽略了精神因素在產程中的作用。通過本研究結果由表1、表2可見，導樂陪產服務減輕了產婦的心理應激，排除了心理障礙及不良情緒，導樂組比對照組明顯縮短了第一產程、第二產程及總產程的時間，降低了產后出血率；導樂組由于總產程時間的縮短，使得新生兒窒息率明顯低于比對照組，可見表3；導樂陪產是由1名助產士的全程陪產，能夠及時全面了解和掌握產婦的情況，發現異常情況及時處理，減少各種并發癥的發生，促進產程進展，降低剖宮產率，并能在整個產程中持續給予產婦生理、心理和情感上的支持，解除產婦緊張、焦慮的情緒，使產婦感到安全和舒適，增強了自然分娩的信心，由表4可見，導樂組剖宮產率與對照組比較有統計學意義。

3.4 導樂陪產服務模式還存在的問題①專職助產士雖有協助臨床分娩的經驗，但在心理疏導方面還缺乏很多。因此，加強心理學的培訓是必要的。②現代產科服務護理中，產婦對設施、環境要求高。兩組產婦均要求單間待產及分娩的占絕大多數，而目前多數是2個－6個產婦待產及分娩在同一房間，這對產婦的隱私極不尊重，目前急需要改善。

4 小結

質量持續改進可能解決一些具體問題或發現一些潛在的因素，這些問題和因素的存在會給護理質量帶來影響，在解決問題的基礎上，進一步制定新的制度，以使護理質量穩定在新的水平，并不斷改進。現代產科開展的導樂陪產是近年來國際產科學界極力提倡的一種全新分娩護理模式，由傳統的分娩方式轉變為導樂陪產分娩方式，充分體現了以人為本的服務理念，順應了產婦及家屬的心理需求。通過助產士及親屬的全程陪產及鼓勵、安慰及體力上的支持，使產婦消除恐懼、焦慮情緒，解除緊張與孤獨感，縮短產程時間，減少新生兒窒息率，降低剖官產率及產后出血率，保證母嬰健康，使分娩成為一種自然、安全的過程。導樂陪產服務護理模式促進了產科服務護理質量的提高，促進了產科護理領域的進一步發展。

(本文編輯衛竹翠)