新生兒硬腫癥的護(hù)理

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：c

文章編號：1672－1888(2008)1A－0034－02

新生兒硬腫癥是新生兒時(shí)期的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病原因是早產(chǎn)、寒冷、感染、缺氧、熱量不足。硬腫呈對稱性，先在大腿外側(cè)出現(xiàn)皮下脂肪硬化及水腫，以后整個(gè)下肢、臀部、下腹部、面頰、上肢亦受累以致全身均可波及。皮膚呈暗紅色，緊貼皮下組織，患兒全身冰涼。反應(yīng)差，哭聲低或不哭，吸吮困難，體溫可降至35℃以下。若護(hù)理治療不當(dāng)，可并發(fā)肺炎、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、肺出血、消化道出血。我科2004年1月－2006年10月共收住新生兒硬腫癥患兒145例。現(xiàn)將其護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組145例新生兒硬腫癥患兒中，男125例，女20例；足月新生兒92例，早產(chǎn)兒53例；治愈80例，自動(dòng)出院8例，死亡57例；發(fā)病為出生后8 h至15 d。早產(chǎn)兒出生8 h內(nèi)發(fā)生53例，治愈22例，自動(dòng)出院4例，死亡27例；足月兒出生8 h內(nèi)發(fā)生46例。治愈26例，自動(dòng)出院2例，死亡18例；足月兒出生5 d發(fā)生28例，治愈18例，自動(dòng)出院1例；死亡9例；足月兒出生10 d發(fā)生13例，治愈10例，自動(dòng)出院1例，死亡2例；足月兒出生15 d發(fā)生5例，治愈4例，死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 復(fù)溫體溫低下或不升是新生兒硬腫癥的主要癥狀，由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng)，出生后由于環(huán)境溫度比宮內(nèi)低，而且新生兒皮下脂肪薄，體表面積相對大，又由于羊水、血跡蒸發(fā)散熱使體溫下降。盡快正確的復(fù)溫是治療新生兒硬腫癥的關(guān)鍵所在。復(fù)溫的方法很多，最初在新生兒出生斷臍后，在輻射臺上用消毒液狀石蠟進(jìn)行油浴，其次根據(jù)條件可用暖箱復(fù)溫法、電熱毯、熱水袋、瓶子取暖等方法。首先，我院產(chǎn)房在新生兒出生斷臍后，在輻射臺上采用無菌紗布消毒后的液狀石蠟擦拭全身及頭部的羊水和血跡后穿衣包裹。液狀石蠟為透明的油狀液體，無色無味，去污力強(qiáng)，不易溶解揮發(fā)，滲透性強(qiáng)，刺激性小，用其油浴后可有效地去除新生兒體表和頭部的羊水和血跡，覆蓋于新生兒全身皮膚表面，形成一層保護(hù)層，可有效的減少由于羊水和血跡蒸發(fā)造成的散熱而起到最初的復(fù)溫效果。對53例早產(chǎn)兒均又采用暖箱復(fù)溫法。因早產(chǎn)兒皮下脂肪較薄容易散熱，胎齡在30周左右的早產(chǎn)兒四肢往往伸展。暴露面積大，使散熱量增加。因此，暖箱為早產(chǎn)兒主要的保溫設(shè)備。曖箱溫度的維持受環(huán)境溫度的影響，應(yīng)避免放在空氣對流處，近窗處或陽光直射處，以減少環(huán)境對暖箱控溫的干擾。適中溫度指這一環(huán)境溫度下機(jī)體耗氧、代謝率最低，又能保持正常體溫，超過此溫度±2℃會(huì)影響早產(chǎn)兒的代謝和體溫，胎齡越小者適中溫度越高，隨著日齡的增加適中溫度逐漸降低。因此，置入暖箱的早產(chǎn)兒需要每日按體重和日齡調(diào)節(jié)適中溫度。復(fù)溫必須遵循逐漸復(fù)溫的原則，切忌加溫過速。按硬腫程度不同調(diào)節(jié)暖箱溫度，對輕度硬腫者，可用棉被包裹后置保溫箱，溫度從26℃開始每小時(shí)提高箱溫1℃，重度硬腫者暖箱溫度從28℃開始每小時(shí)提高箱溫l℃，由于早產(chǎn)兒比足月新生兒更易發(fā)生肺透明膜病，而且不顯性失水是足月兒2倍～3倍。因此暖箱濕度應(yīng)保持在65％～75％。使保溫箱溫度達(dá)到不同體重的適宜溫度。詳見表1。早產(chǎn)兒體溫超過38℃，可松解包被，降低箱溫，每次0.5℃～1.0℃，應(yīng)盡量避免箱溫突然增高或降低，以免誘發(fā)早產(chǎn)兒呼吸暫停。

92例足月兒中。4l例輕度硬腫者均采用溫暖棉被包裹后置于24℃～26℃室溫中。采用熱水袋、瓶子或者貼身放在母親懷中外面蓋上衣被取暖，使逐漸復(fù)溫，均取得了滿意效果。熱水袋、瓶子保暖時(shí)注意勤換，使患兒周圍溫度保持在一定的高度，放置干凈棉被的夾層以防燙傷。51例重度硬腫患兒經(jīng)溫暖棉被包裹后先放在26℃28℃室溫中0.5 h～1.0 h讓其自然復(fù)溫，待體溫上升達(dá)35℃時(shí)，連同包裹置于27℃～28℃預(yù)熱的暖箱中，箱溫從26℃開始每小時(shí)提高l℃，逐漸調(diào)節(jié)至30℃～32℃。使皮膚溫度達(dá)到36℃左右。每小時(shí)測量體溫1次，如果體溫達(dá)36.5℃～37 0℃，可停止升溫；如果患兒體溫驟升至38℃以上，可暫停暖箱或溫度下降1℃～2℃。重癥患兒在復(fù)溫中腋溫達(dá)37.5℃以上要密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，以防復(fù)溫不當(dāng)誘發(fā)肺出血。

為患兒復(fù)溫時(shí)動(dòng)作要敏捷，一切護(hù)理操作盡量在暖箱內(nèi)進(jìn)行，如換尿布、喂奶、更換體位。觀察病情以及檢查等應(yīng)打開邊門或從袖孔伸入操作，盡量避免打開箱盞，以免箱內(nèi)溫度波動(dòng)過大，即使在搶救中也不能忽視患兒的保溫工作，以免使患兒暴露時(shí)間過長，加重病情。在復(fù)溫過程中組織代謝過程加快，葡萄糖的需要量增加，但患兒在寒冷作用下已消耗大量能量。故必須給以足量的葡萄糖。以補(bǔ)充基礎(chǔ)代謝率，供應(yīng)復(fù)溫所需的能量。硬腫癥患兒在擴(kuò)充血容量，改善循環(huán)中要及時(shí)補(bǔ)充熱量，以防硬腫繼續(xù)加重，同時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸的改變及尿量的多少，嚴(yán)格掌握輸液滴速。

2.2 喂養(yǎng)145例新生兒全部實(shí)行母乳喂養(yǎng)。母乳作為嬰兒最理想的天然食品，不僅各種成分易于吸收，而且含有豐富的抗體和免疫細(xì)胞。母乳每天由專人采集。標(biāo)明床號、姓名、采集日期。對病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，有覓食奶的患兒應(yīng)盡早開奶。初次喂奶時(shí)用滴管滴喂2 mL－5 mL。喂奶時(shí)患兒呼吸，吞咽協(xié)調(diào)，無青紫，可改用奶杯試喂，將奶液緩慢喂人，讓其自己吞咽，若無青紫、腹脹等，每2 h喂奶1次，37周后(包括胎齡)逐漸過渡到按需喂養(yǎng)。對吸吮、吞咽能力欠佳，或有經(jīng)常性屏氣和青紫者，待病情穩(wěn)定后用胃管喂養(yǎng)。操作時(shí)用注射器將奶液緩慢注入，不可用力推人，胃管每周更換1次。奶量按供給熱量計(jì)算，開始每次2 mL／kg－4 mL／kg。根據(jù)耐受情況循序漸增。一般每天每次增加l mL／kg－2ml／kg，每天總量不超過體重的I／5，宜少不宜多。喂養(yǎng)熱量不足部分用靜脈輸液補(bǔ)充，每日稱體重1次，及時(shí)調(diào)節(jié)喂養(yǎng)量，使體重保持在每日增加10 g～30 g為宜。

2.3 保證供氧早產(chǎn)兒及足月重癥兒均給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，改善低氧血癥，預(yù)防肺出血發(fā)生。常規(guī)給氧0，5 L／rain～1 L／min，在吸氧過程中氧氣需濕化并適當(dāng)加溫，以免吸入干、冷氣體造成患兒體溫下降和分泌物干燥。發(fā)紺較重或常規(guī)給氧后仍不能改善者改為鼻塞或面罩吸氧，調(diào)節(jié)氧流量為4 L／min-8 L／min，嚴(yán)重缺氧呼吸困難加重者，使用人工呼吸器，待患兒呼吸平穩(wěn)，體溫正常時(shí)可停止吸氧。

2.4 預(yù)防感染置保溫箱的早產(chǎn)兒及足月重癥患兒免疫功能低下，從母體中獲得的免疫球蛋白量較少，入暖箱前均給予溫水洗澡，并注意勤換尿布，保持臀部及皮膚皺褶部位干躁，防止紅臀和皮膚感染。暖箱有濕化裝置，而高濕度有利于一些細(xì)菌的繁殖。每日應(yīng)用消毒液擦洗箱壁內(nèi)外面，并隨時(shí)將玷污的奶液及葡萄糖液用濕布擦凈，水槽中的蒸餾水，每日更換。對出生體重低于1000 g早產(chǎn)兒，箱內(nèi)用物(布類)均需經(jīng)過高壓消毒，嚴(yán)格無菌操作，每次操作前后洗手，防止交叉感染。

3 討論

新生兒硬腫癥是新生兒期一種常見病、多發(fā)病，死亡率高，冬季是高發(fā)期，除正確治療外，精心護(hù)理也是提高成活率、降低死亡率的一個(gè)重要因素。

適宜的環(huán)境和溫度是新生兒體溫正常的一個(gè)必要條件，正常體溫又是新生兒生存的基本因素。在護(hù)理新生兒硬腫癥復(fù)溫方面，體會(huì)到不同的日齡、體重及硬腫程度的差異，在復(fù)溫速度上有差別。輕度患兒爭取在4 h－6 h使體溫達(dá)到36.5℃以上，重癥硬腫患兒復(fù)溫8 h～10 h達(dá)到36.5℃，值得注意的是重度硬腫癥在復(fù)溫過程中要密切觀察病情變化，防止體溫突然升高，肺微血管擴(kuò)張引起肺出血。145例患兒中，死亡57例，其中肺出血27例，并發(fā)肺炎、腦膜炎共16例，窒息5例，硬腫加重8例，皮膚感染1例，以上不難看出肺出血的死亡率高，應(yīng)引起高度重視。另外，早產(chǎn)兒及日齡小的新生兒發(fā)病率高，成活率低，因此加強(qiáng)產(chǎn)孕婦期保健及加強(qiáng)衛(wèi)生知識宣教，做好產(chǎn)前檢查。盡量避免早產(chǎn)及窒息。

(本文編輯衛(wèi)竹翠)