外科護理文件書寫存在的問題及對策

摘要： 目的 提高護理文件的書寫質量，防范醫療糾紛發生。 方法 以方便抽樣方式抽查我院外科110份護理文件，對存在的問題進行總結分析。 結果 護理記錄缺陷可分為6類：缺項及塥項；病情記錄不全面．缺乏聯貫性；書寫不規范；主觀判斷。記錄欠真實；未度時修改護囑；醫護記錄不一致。 結論 提高護理人員的法律意識和責任意識，規范和培訓護理文件的書寫，開展多層次的業務培訓和學習，建立護理文件質量控制網絡。對提高護理文件的書寫質量．防范醫療糾紛發生非常必要。

關鍵詞：護理文件；法律意識；質量控制：網絡

中圈分類號：R197.323

文獻標識碼：c

文章編號：1672－1888(2008)1A－0057－03

隨著人們的法制觀念不斷提高，醫療糾紛中舉證倒置的實施，使醫療機構在原本已經被動的醫療糾紛中處于更為不利的地位。護理文件是醫護為病人進行搶救治療、實施醫療護理以及對病人病情變化的動態觀察的具有重要法律作用的文件。但在臨床實踐中由于護士在專科業務知識水平、護理技能上的差別，以及對有關法律知識的認識差異，缺乏自我保護意識等，使護理記錄存在諸多隱患，有的甚至存在法律問題。因此護理文件亟待完善。我科每月均組織由護士長組成的質控小組，對住院和出院病歷進行抽查。現將2007年1月－2007年6月檢查的病歷中存在的問題進行分析，并提出相應的干預措施。

1 臨床資料

以方便抽樣方式抽查2007年1月－2007年6月外科11個病區的在院和出院病歷共110份，檢查內容包括體溫單、醫囑單、人院評估單、健康教育護囑單、護囑單、特殊護理記錄單、一般護理記錄單、病人請假單。

2 結果

110份病歷共有護理記錄缺陷252項，見表1。

3 存在問題分析

3.1 缺項及漏項缺項及漏項在本組中所占的比例最高，占50.79％。如：急查醫囑漏簽時間；體溫、脈搏未連線；漏體溫、血壓、大便記錄；漏記引流量等。

3.2 病情記錄不全面，缺乏連貫性包括對急診入院的病人未記錄入院原因，入院后病情。對病人病情變化、治療情況、護理效果、活動情況缺乏及時、連續、動態的追蹤記錄。如：上一班記錄病人體溫39℃，予冰敷，下一班未記錄體溫情況；上一班記錄病人15：00送靜脈腎盂造影檢查，其后無相應記錄；前面各班次未描寫留置鎮痛泵，后突然寫到麻醉師予拔除鎮痛泵；病人便秘，用開塞露塞肛，護理記錄未記錄用后情況；前面記錄病人絕對臥床休息，后面未再記錄下地活動情況等。

3.3 書寫不規范護士為省略而書寫不規范的詞組。如將肌肉注射寫成“肌注”，將地塞米松寫成“地米”；病人外出請假單記錄未準確到分鐘；急查的異常檢查結果記錄不規范等。

3.4 未及時修改護囑如：病人高熱無相應護囑；病人已進食普食，但口腔護理護囑仍未停；行特殊檢查欠相應的健康教育護囑；病人排血尿沒有心理指導及自我病情觀察的指導，對年老、肢體活動不便的病人無功能鍛煉及安全措施的指導等。

3.5 主觀判斷，記錄欠真實護理記錄無具體描述“量”，無法指導下一班工作。如“尿量少”“出汗多及時更換衣服”“傷口滲血多，及時更換敷料”“囑多飲水”等。健康教育護囑有些護士簽名后卻無執行；病人請假外出但體溫單仍有體溫、脈搏、呼吸記錄；體溫單從病人人院到出院全部呼吸次數均為20／min；病人上午已拔除傷口引流管，夜班仍記錄傷口引流管有少量血性液體流出。一旦發生糾紛，護士很難舉證自己無過錯。

3.6 醫護記錄不一致如住院首頁出院時間一欄，醫生記錄病人實際離院時間為09：00，護士則記錄病人實際離院時間為12；00，因此，導致醫護記錄不一致。

4 對策

4.1 加強法制教育，提高護理人員的法律意識和責任意識記錄不真實，醫護記錄不一致，說明醫護人員對醫療文件的法律作用認識還不足。黃麗華等報道，護理文件存在的問題25.64％是由于態度所致，認為沒必要記，所以必須提高護士的法律意識，使他們認識到護理記錄是醫生觀察醫療效果和調整醫療方案的重要依據。針對這個問題，護理部圍繞《醫療事故處理條例》和病歷書寫規范的有關要求，組織全院護理人員分期分批認真學習，聘請律師，結合醫療訴訟案例，進行專題法制教育，對醫療事故案例進行分析，重點講解醫療文件在醫療糾紛中的法律作用。護士在執行醫囑不明白或在收集病人資料發現醫護記錄不一致時，應找醫生予以核實，避免醫護記錄相沖突。

4.2 規范和培訓護理文件的書寫如何確保護理文件書寫準確、客觀、真實、及時、完整，又符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和治療護理常規，不至于引起醫療糾紛已成為護理人員最關心的問題，但如何記，該記錄什么，這是護理人員疑問最多的。為此，我院護理部根據條例要求，對現存的醫院各種護理表格進行修改、統一、規范，發展專科表格式護理記錄，根據專科特點盡量設計全面的表格，簡化表格，制定有專科特性的健康教育護囑和護囑單。病區根據各專科疾病特點制定病情觀察指引和建立各專科疾病護理記錄，從而規范和簡化護理記錄書寫時間。制定了培訓計劃，每月護理部、科室均舉行護理文件書寫的培訓，每周病區護士長或責任護士均對本科室的護理文件書寫進行點評，以避免病歷書寫中出現大的原則性問題。

4.3 開展多層次的業務培訓和學習，提高護理人員整體素質護理記錄反映了護理人員的責任心、工作能力和知識水平。而目前醫院年輕護士多，他們臨床經驗少，理論、專業技術水平低，觀察病情不到位，疾病知識宣教不深入，對可能出現的并發癥缺乏動態觀察，忽略合并其他疾病的癥狀和特征，綜合素質參差不齊。所以必須對護士進行針對性、規范性、有序性、前瞻性的培訓。本院實行按職上崗，護理部每年均對責任護士、執行護士、助理護士進行分層次的培訓，以提高護士的業務素質，擴大知識面，保證護理安全。

4.4 合理增加護理人員編制，充分利用人力資源有研究表明，影響護理記錄質量的原因很多歸咎于“沒有時間”。我院是三級甲等醫院，收治病人有“危重病多、急診多、手術多、加床多”的特點，護理人員配置相對不足，使臨床護士超負荷工作，書寫時間不夠，沒有遵循至少2 h記錄1次的規定，先治療后操作再抽時間補記，常常導致漏記。平時忙于應付各種醫囑的治療護理，而忽視了對病情進行連續性觀察或觀察病情后未及時記錄，這些都成為引發醫療糾紛的隱患。因此應提高護理人力資源配置，同時應更好的利用人力資源，提高護理質量，保證護理安全。

4.5 建立護理質量控制網絡，提高護理管理水平，逐步完善護理文件書寫質量監控體系護理部、科室設立由護士長組成的質控小組，每月對護理文件書寫進行交叉檢查，病區設立由護士長、責任護士組成的質控小組，責任護士每天檢查夜班護士的書寫質量，發現問題及時指導糾正。護士長每天檢查急重癥病人的護理記錄，并把存在問題記錄在問題登記本上，定期進行總結，對每份出科病歷進行把關，及時發現問題并修改，將不安全因素消滅在萌芽中。對存在的共性問題在晨會或業務學習中討論、規范并指導正確書寫，對個別存在問題及時向當事人反饋。

5 結語

近年來，護理文件書寫問題已引起各醫院管理者的高度重視，并做了一定的研究工作，但護理文件書寫涉及到非常具體的操作問題，關系到每位護理人員，所以至今尚未制定出全國統一、適用的書寫標準。如何確保護理文書書寫準確、客觀、及時、完整，又符合醫療衛生管理法律、行政法規和診療護理常規，不至于引起醫療糾風。