高血糖對老年急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療患者心功能及預后的影響

高血糖對老年急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療患者心功能及預后的影響

劉文兵方快發張亦輝林佩環

(惠州市第六人民醫院心內科，廣東惠州516211)

關鍵詞〔〕高血糖；心肌梗死；心功能

中圖分類號〔〕R541.4〔

第一作者：劉文兵(1978-)，男，副主任醫師，主要從事冠心病介入治療研究。

根據最新冠心病干預指南(ATPⅢ)已將糖尿病規劃為冠心病高危誘因,是否并存糖尿病與急性心肌梗死(AMI)病死率呈正相關，且與預后總體情況相關〔1〕。本文分析高血糖對急診介入(PCI)治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)術后心功能及預后的影響。

1資料及干預

1.1臨床資料我院2009年3月至2012年1月90例老年行急診PCI治療急性STEMI患者，隨機分為高血糖組(高糖組)及血糖正常組(正常組)。高糖組男31例，女14例，年齡44～76(平均58.4)歲；病程2～4(平均2.9)年。正常組男30例，女15例；年齡39～75(平均60.3)歲；病程1～4(平均3.1)年。兩組一般情況差異(P>0.05)。符合AMI診斷標準：①胸痛等臨床癥狀；②心電圖(ECG)提示至少2個相鄰胸/肢體導聯ST段升高0.1 mV；③心肌酶譜提示陽性〔2〕。

1.2研究方法均行急診PCI治療，術前口服300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林，在心血管數字減影機下，行右橈動脈、股動脈入口，完成球囊擴張、支架置入，術中、術前肝素抗凝。術后按PCI住院病人常規處理，兼顧原發病治療。

1.3評價指標分別記錄兩組患者AMI冠脈內溶栓術后冠脈血流情況(TIMI)、灌注心肌分級(TMPG)及住院至隨診1年內心血管不良事件(室顫、室速、室早、死亡情況)。TIMI分級：0級：閉塞遠端無血流；Ⅰ級：閉塞部位部分通過對比劑，但不可使遠端血管充盈；2級：對比劑遠端冠脈完全充盈，充盈、清除速較正常緩；3級：正常冠脈血流情況。TMPG分級標準：0級：注射對比劑心肌排空期間少或無染色；1級：緩慢心肌染色(局部、點狀彌漫性染色)；2級：染色心肌消退緩慢，至排空末期持續存在心肌染色；3級：血流正常，廣泛染色，排空末輕或無染色。

1.4統計學方法采用SPSS13.0軟件進行H、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組TIMI、TMPG比較兩組TIMI分級差異不顯著，TMPG分級差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　兩組TIMI、TMPG情況比較( n)

2.2兩組心功能、隨診1年內心血管不良事件比較高糖組KILLIP≥2級、心血管不良事件、病死率分別較正常組低20%、高11.11%、高8.89%(P<0.05)。見表2。

表2　兩組心功能、隨診1年內

3討論

老年STEMI患者中較易出現血糖早期升高，原因如下：①既往存在糖尿病病史；②STEMI成為機體應激性反射源刺激去甲腎上腺素、腎上腺素受體反射性增加釋放，促使分解肝糖原、分泌胰高血糖、抑制分泌胰島素導致血糖增高。③部分患者STEMI發病前存在糖耐量異常但未診斷，在冠心病中糖尿病為高危因素，該疾病使心血管系統受損，病變部位復雜，呈現多支病變為主，治療及干預難度較大。體內應激性血糖增高及糖耐量異常較大程度上影響心肌灌注，加重心肌損傷程度。

據文獻報道〔3〕，TMPG(0～1)級又稱微血管閉塞患者病死率較TMPG(2～3)級病死率高。本研究結果提示血糖水平升高對急性STEMI老年患者中冠脈梗死后相關血管再通存在影響，部分高血糖患者中冠狀動脈微循環灌注較差，心肌組織功能恢復受延遲。導致該情況的原因與STEMI急性期中血糖水平提升導致細胞間黏附分子1過度表達，導致毛細血管中白細胞聚集，產生炎癥作用，增加冠脈系統中的炎癥反應能力及形成血小板依賴性微血栓，削弱內皮依賴性血管舒張，進一步加重冠脈微循環灌注障礙的發展。

急性STEMI與血糖水平治療后預后關系相關研究結果各異。前瞻性研究結果提示各組間死亡率差異無統計學意義,而部分學者隨訪研究提示血糖高水平患者病死率較高〔4〕。本研究結果提示在老年急性STEMI患者中，由于高血糖這一刺激性因素：直接相關的是心血管不良事件的高發生率及心功能趨向于惡性改變，最后使該疾病病死率升高。

高血糖老年患者中產生預后不良原因與5個因素相關：①高血糖狀態時，胰島素相對、絕對分泌不足、血漿中游離化脂肪酸濃度提升，脂肪酸進一步加快已損傷心肌耗氧量，使心肌收縮力降低，使心肌細胞膜表面保護層破損，膜處鈣水平失衡，導致心律失常出現。②高血糖導致滲透利尿，左心室代償性舒張末壓增高加重心臟負荷，使心臟額外性做功增加，有效心排出量受限。③高血糖使血紅蛋白糖基化部分增高，促進血小板聚集、黏附，血黏度增加，微循環障礙進一步惡化，在同等抗血小板治療基礎上，高血糖患者微循環障礙發生率明顯增加。④升高血糖導致心肌對缺氧缺血狀態敏感度增加。⑤高血糖導致內皮細胞發生功能障礙，炎癥反應增強，產生游離基誘導下的心肌再灌注損傷，梗死面積增加，心功能降低。故高血糖水平增加心肌氧耗、加速左心室重塑，心功能下降，病死率增加。

綜上，合并高血糖的老年行急診介入治療SFEMI患者中，存在心肌灌注不良，心功能差，預后較正常組差，病死率升高特點。故在急性STEMI老年患者中需加強對血糖水平重視度。

4參考文獻

1順復生.冠心病病人的胰島素抵抗狀態〔J〕.中華心血管病雜志，1995;23(1)：43-5.

2Ma S,Yang D,Zhang X,etal.Comparison of restenosis rate with sirolimus-eluting stent in STEMI patients with and without diabetes at 6-month angiographic follow-up〔J〕.Acta Cardiol，2011;66(5):603-6.

3Cicek G,Uyarel H,Ergelen M,etal.Hemoglobin A1c as a prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Coron Artery Dis，2011;22(3):131-7.

4Farhan S,H?chtl T,Wojta J,etal.Diabetic specific aspects in antithrombotic therapy in patients with coronary artery disease〔J〕.Minerva Med，2010;101(4):239-53.

〔2013-06-22修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)