醫改方案：沒啥意見？

汪　偉

“征求意見稿”只承諾目標、避談具體路徑的方案，難以凝聚共識是顯然的事情。

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”）一公布，就受到了“看不懂”的指責。

既然“看不懂”，也就提不出什么“意見”。這對一部“征求意見稿”來說，不能不說是令人遺憾的事。這說明“征求意見稿”的措辭過于專業，在一些公眾普遍關注的問題上，“征求意見稿”態度含糊，說得太籠統，缺乏具體的細節，讓人摸不著頭腦，不知道這樣設計的宗旨是什么，好處在哪里。

但換個角度，“看不懂”是因為問題復雜。不光“征求意見稿”復雜，現代國家的醫療制度，都是千頭萬緒，非常復雜的。要把握“征求意見稿”，并且提出可行的意見，至少需要了解一些專門的知識，還有必要作一點專門研究。這不是有求醫問藥的切身經驗就能做到的。

既然如此，為什么還要把這樣一個文件鄭重其事地公之于眾，發動大家來討論呢？醫療制度與每個人切身相關，制定政策中征求公眾的意見，是政治文明的表現，應該肯定，值得鼓勵。況且，“看病難”、“看病貴”決不僅是一個特定范圍內的社會問題。“看病難”、“看病貴”事關社會穩定，是關系到如何評價改革開放的政治問題。征求意見不僅為了完善現在這個方案，也是希望全社會能在醫療改革問題上形成共識。

繼續改革，改什么？

制定政策要回答四個問題。

政策的目標是什么？有哪些可以利用的資源？有哪些約束條件？選擇什么樣的途徑來接近目標。

“征求意見稿”提出的總體目標是，“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。”還為這個目標設立了一個時限，那就是到2020年基本建成。

要達到這個目標，我們手上有哪些可以利用的資源呢？不妨先回顧一下第一次“醫改”時，我們有過什么樣的資源。

在改革開放之前，中國已經建立了一批大中小型公立醫院，其中大中型醫院主要分布在城市；在農村，有合作醫療制度，每個縣城至少有一所公立的縣醫院，有的縣還有一所中醫院，每個鄉鎮都有一所鄉鎮衛生院，每個公社有一名或多名赤腳醫生。除此之外，各地還在地方病和流行病調查的基礎上，建有衛生防疫的專門機構。

當時沒有私立醫院，所有醫療機構，都是公立的、不以營利為目的的。醫院生存發展所需要的經費，主要由財政撥款支付。需要病人支付的門診費、檢查費和藥費都比較低廉。

這種醫療制度最大的特點是，水平較低，但能夠為大多數人提供一種廉價可及的醫療服務，在醫療領域體現了對公平的價值的追求。聯合國婦女兒童基金會在1981年的年度報告中，對這一制度給了較高評價，認為中國為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。

經過十多年的“醫改”，這些資源的面貌，發生了什么樣的變化呢？

農村的合作醫療一度急速衰敗。隨著政府投入不足陷入困境的，還有縣級醫院和城市中的中小醫院。經費不足造成了醫護人員流失，也導致這些醫院的醫療水平下降，這是引發“看病難”的一個重要原因。

而大醫院有了長足發展。中心城市一些大型公立醫院投入巨額資金，建筑設施和醫療設備已經達到了國際一流的水平。但資金并不都是——應該說大多數都不是政府出資，而是醫院自己籌措來的。渠道有兩個，其一是診療、檢查和出售藥品的費用，其二是銀行貸款。銀行貸款等于預支了未來的診療費、檢查費和藥費，歸根結底，大醫院的發展所需的資金，大多出自患者。由于診療費有國家統一標準，所以檢查費和藥費是醫院籌措資金的主要來源。一旦醫院將盈利能力作為考核醫生的指標，并使其與醫生的收入掛鉤，就導致“過度檢查”和“大處方”；這是“看病貴”的最主要原因。患者不知道該吃什么藥，但是患者知道藥不該總是這么貴。這是“醫患關系緊張”的重要原因。

“看病貴”的另一個原因是醫療保障覆蓋面太窄，占中國人口多數的農民、一部分城鎮居民和一些特殊人群如學生，長期缺乏醫療保障，全靠自己和家庭來支付醫療費用，造成了沉重的負擔。

今天我們要在“醫改”的基礎上繼續改革，主要就是要解決這幾個問題：“農村醫療衰敗”、“中小醫院生存困難”、“看病難”、“看病貴”、“醫患關系緊張”以及“醫療保障覆蓋面窄”。

中國地方大，人口多，人口流動性強，城鄉二元，東西有別，甚至中央政府16個部門參與，都是繼續改革的約束條件。在這些條件的約束下設計一個全國統一的醫療制度，不能說不是一件極其困難的事情。

為什么“看不懂”？

“征求意見稿”提出，要“完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”。

這四大體系，指的是“公共衛生服務體系”、“醫療服務體系”、“醫療保障體系”和“藥品供應保障體系”。

都要深化改革，但“四大體系”情況各不相同。“公共衛生體系”在2003年SARS突然爆發后，日益受到重視，經費投入逐漸增加。目前要解決的是地區不平衡問題。“醫療保障體系”中，農村合作醫療也是從SARS后開始恢復，稱為“新農合”。目前要加強的是在不增加農民負擔的前提下，提高保障水平，同時把部分門診包括到報銷范圍之內。城市居民基本醫療保障制度也已經在近期內開始推行。

這些都屬于為全民健康兜底的性質，前期投入已經初顯成效，繼續強化中央和省一級政府的財政責任，加大對經濟欠發達地區的財政專項轉移和資金扶助，應是對癥之策。

“征求意見稿”還提出要建立“國家基本藥物制度”：基本藥物目錄內的藥物由國家采購、統一定價，社區和鄉鎮以下醫療機構全部使用基本藥物，其他公立醫院也作為主要的臨床用藥，全部納入醫保報銷范圍。

這一制度要實施并不容易。那些主要靠高價“新藥”（大多是仿制或者只更換了包裝）獲利的藥廠勢必利益受損，新制度要出臺，必需突破這些利益集團的阻礙；即使這一制度真正推行，國家采購和強制醫療機構使用，必然導致一部分藥廠壟斷大部分藥物的生產，且易產生腐敗。如果經濟和道德上的風險不能加以有效防范，勢必使得這一制度陷入兩難境地。

“征求意見稿”提出要“進一步完善醫療服務體系”，指的是對醫院的改革。這決定我們選擇什么樣的途徑接近改革目標。這個問題是此前爭論最多、最大的地方。“征求意見稿”的態度含糊，意見語焉不詳，難怪人稱“看不懂”。

全國一統有沒有可能？

十幾年來的“醫改”，核心是降低政府對醫院的投入。如果說醫院改革是醫療改革的核心，投入就是醫院改革的核心。

誰來投入、投給誰、投入多少，總之，怎樣投入才是最有效的投入，才能達到“使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕”的目標呢？

圍繞投入問題，主要意見有兩種。兩種意見對政府應投入“公共衛生”和“醫療保障”沒有太大分歧。分歧都集中在醫院問題上。

一種認為，“看病難”、“看病貴”根子在政府投入不足，解決之道就在保證公立醫院的公益性質，政府定價，堅持“收支兩條線”，“醫藥分開”，醫院經營和發展所需經費，應主要由政府投入。

另一種認為，“看病難”、“看病貴”關鍵不僅在于政府投入不足，更在于政府壟斷；重要的是降低準入門檻，開放醫療價格，吸引社會資本來投資。醫療服務供應增加，自然可以解決“看病難”，醫療服務價格競爭，自然解決“看病貴”。

“征求意見稿”有增加政府投入，同時打破政府壟斷的雙重努力。比如提出要“確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位”，同時“嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為”，“積極促進非公醫療衛生機構發展”。“征求意見稿”還贊成公立醫院改制，降低公立醫院的比重。

但什么是“基本醫療服務”？是以病種算？還是以報銷比例算？門診算還是住院算？“加大政府投入”，投給醫院，還是投給患者？怎么投更有效？能不能用數據比較？投入多少才能解決“以藥養醫”？有沒有測算過？能不能測算出來？“促進非公醫療機構發展”，已經提了好多年，此前不允許到底是害怕競爭的壟斷心態作祟還是出于監管上的擔心？改制又如何改？

在現有約束條件下回答上述問題，著實困難，不得不模棱兩可，回避細節，反復折中。這正是“征求意見稿”被諷刺為“專、繞、澀、大、空”的原因。

但不回答這個問題，就很難建立起一個全國統一的醫療制度。有些學者，有些地方的官員，根本反對設計這種全國性的政策框架設計，認為除了公共衛生由政府承辦，可以也有必要全國統一，包括醫療保障制度的一部分和醫院的改革的全部，何不由各地自己去做各種嘗試，到頭再來看效果如何？這深得“摸著石頭過河”的精髓，但風險很大，因為“宿遷醫改”的爭議還近在眼前。“深化改革”的同時還要消除爭論，但“深化改革”也是改革，同樣有成本，有博弈，往往引起新的爭論。這一困境是所有改革的命運，醫改也不能例外。像“征求意見稿”這樣只承諾目標、避談具體路徑的方案，難以凝聚共識是顯然的事情。