聯系解剖學知識思考臨床問題

劉桂華　楊健科

關鍵詞：解剖學分析甲狀腺功能減退癥按摩

“甲狀腺功能減退癥”等很多疑難病癥的發生有一個緩慢的積累過程。醫生可憑借化驗單或其他相關檢測報告對疾病做出診斷，這個診斷只是疾病的結果，而非是病因。從病人的癥狀和體征構成的主訴到醫生對病因做出判斷，是一個“去粗取精，去偽存真；由此及彼，由表及里，由局部到整體”的反復分析推理過程，需要醫生具備豐富的人體解剖學等醫學基礎知識和臨床經驗。在實際的臨床治療過程中，疾病的病因往往比較復雜。如果醫生對人體各部位的解剖結構與生理功能沒有充分的了解，不能游刃有余地運用基礎醫學理論，就很難對某些復雜的疾病病因做出明確的判斷，也就難以求得有效的治療途徑。只有熟悉人體的結構與功能，聯系人體解剖學知識思考臨床問題，才可使醫生在處理某些復雜疾病時取得事半功倍的效果。以“甲狀腺功能減退癥”為例，限于目前的診療手段，不論是那一種原因導致的甲狀腺功能減退，臨床多采用直接或間接的甲狀腺激素治療，而忽略了運用人體解剖學知識對病人可能發生疾病的病因進行周密的分析，從而制定個性化的治療手段，達到真正治愈疾病的效果。自2004年8月至2005年2月，我們對一例患“甲狀腺功能減退癥”服用“優甲靈”治療5年不見好轉的患者，進行按摩治療后痊愈。現報道如下：

1病例

周某某，女，50歲，1999年確診為“甲狀腺功能減退癥”。患者面色青白，頭面部明顯浮腫，頸部較粗，表情呆滯，反應遲鈍。手觸摸頭部皮膚似觸摸到“海綿”，壓之深陷。1998年9月摔倒時頭部受到撞擊，枕后血腫，治療后遺留一鵝卵大小的包塊。傷后半年，患者突然絕經，開始出現皮膚粗糙、怕冷、全身乏力、頭昏腦脹、思維反應遲緩，此后癥狀逐漸加重，并出現全身腫脹不適，便秘、小便不利。1999年8月在北京某大醫院內分泌科血液化驗檢查，T30.44ng／ml(t常值0.60～1.81ng／m1)，T4 1.50ng／dl(正常值4.50～10.90ng／d1)，TSH 0.15ulU／ml(正常值0.20～6.20ulU／m1)，確診為“甲狀腺功能減退癥”，隨后進行了系統的藥物治療，每天早晨口服“優甲靈”100mg，直至2004年8月連續治療5年。醫囑病人要終身服藥，避免病情反復。在按時按量服用藥物期間，患者仍有全身腫脹、大便秘結、小便少、精神萎靡不振等癥狀。停藥則癥狀加重。

治療應依循序漸進的原則，手法的選擇、按摩的時間長短及按摩的力度根據病人的具體情況進行調整。按摩部位不同，采用方法不同。不同部位的手法選擇如下：

(1)面部以摩揉、捏拿、理法為主。

(2)頭部采用十指梳理法為主，將帽狀腱膜相連的額肌、枕肌、兩側的顳肌沿肌纖維走行方向進行梳理。

(3)頸部采用捏拿、拿揉法為主，并沿頸部胸鎖乳突肌走行方向進行推捋，重點在甲狀腺的體表投影部位進行緩慢的輕柔，給予適當的刺激強度。

(4)軀干部的按摩以背部的摩揉、壓推、撥推為主，并將脊柱兩側斜方肌、豎脊肌等肌肉沿肌纖維走行方向進行梳理。

(5)選取全身各部位的強壯穴(膻中、神闕、關元、氣海、足三里、合谷、內關、背部相關腧穴)進行點穴按摩，以改善患者的心肺功能，強壯身體。

治療期間的具體安排和各部位按摩時間分配詳見表1。

按摩治療兩周后，患者的頭面部浮腫明顯消退，面色漸變紅潤，頭皮腫脹較前減輕。囑咐病人開始減少“優甲靈”口服劑量，由原來的每天2片(100mg)減少到1.9片(約95mg)。以后每周減少0.1片(約5mg)，直至最后完全停藥。

按摩治療期間“優甲靈”減量服用到完全停藥。治療24周后，血液化驗檢查T 30.74ng／ml，T44.50ng／dl，TSH 4.10ulU／ml,患者癥狀改善，黏液性水腫體征消失。隨訪4年，病人甲狀腺功能恢復正常，至今未復發。

2討論

患者在確診為“甲狀腺功能減退癥”前有明顯的頭部撞擊史，頭枕部皮下血腫，一部分瘀血向頸部擴散，導致頭頸部軟組織氣血瘀滯。因靜脈管壁薄、內壓低，當頭頸部軟組織內出現瘀血后壓迫頭皮靜脈和頸外靜脈，使靜脈管腔發生狹窄或閉塞，引起血液回心受阻，導致相應部位的器官、組織血液循環障礙。一方面，顱骨板障靜脈與頭皮靜脈和顱內硬腦膜竇借導管相通。另一方面，腦垂體靜脈血全部注入硬腦膜竇，再經導管匯入顱骨板障靜脈，然后匯入到頭皮靜脈。頭皮靜脈血匯入頸外靜脈。因此，頭皮靜脈、頸外靜脈血液回心受阻直接影響垂體靜脈血液回流，進而導致垂體動脈血液灌注減少。垂體長期的血液供應障礙，垂體細胞得不到充足的營養和氧氣，且合成“促甲狀腺激素”的原料減少，導致腺垂體嗜堿性細胞不能分泌足夠的“促甲狀腺激素”，亦或垂體嗜堿性細胞分泌的“促甲狀腺激素”不能通暢地經靜脈血管送回心臟，血液中“促甲狀腺激素”水平下降，使靶器官甲狀腺功能下降，“甲狀腺素”分泌減少，導致患者甲狀腺功能減退。

頭頸部軟組織氣血瘀滯，壓迫甲狀腺三對靜脈的血液回流，進而使甲狀腺動脈血液灌注不足，甲狀腺濾泡上皮細胞因得不到充足的營養和氧氣，且缺乏制造甲狀腺素的原料，因此甲狀腺素分泌減少，這是導致患者甲狀腺功能減退的又一原因。

通過按摩的手段疏導頭皮、帽狀腱膜和頸部軟組織，改善軟組織的彈性，促進新陳代謝，恢復正常結構。由于頭皮靜脈、頸外靜脈的外周環境改善，受到擠壓變狹窄的靜脈血管逐漸恢復正常，靜脈血流通暢，垂體、甲狀腺的動脈血液得以順利灌注。使營養、氧氣以及制造激素所需的原料源源不斷地運送到垂體、甲狀腺。腺垂體分泌“促甲狀腺激素”的嗜堿性細胞、分泌“甲狀腺素”的甲狀腺濾泡上皮細胞的功能恢復正常，從病根上治療甲狀腺功能減退癥，使患者恢復健康。

為了加快甲狀腺功能的恢復，按摩頸部時，給予甲狀腺體表投影部位緩慢、輕柔、反復多次的適宜刺激，以改善甲狀腺濾泡上皮細胞的血液供應和神經信號的傳導。

在按摩治療的過程中，隨著甲狀腺功能的慢慢恢復，應逐漸減少激素“優甲靈”的口服劑量。不可以不減藥，也不要減得太快。囑咐病人從按摩治療的第3周開始逐漸減量服用“優甲靈”，從原來的每天口服2片(100mg)減少到1.9片(約95mg)，以后每周遞減5mg。到第18周，因考慮避免患者病情出現反復，減藥速度放慢，每2周減少5mg，直至第24周完全停藥。