新型農村醫療保障制度研究

　　摘要：在市場經濟條件下，我國農村正在建立新型合作醫療保障制度，但在實施中仍存在諸多體制性障礙。文章分析了農村醫療體制改革的制度障礙，試圖探索構建我國農村醫保制度，以推進“新農村建設”。
　　關鍵詞：農村醫療保障；新型農村合作醫療；制度設計
　　
　　中國新型農村合作醫療制度是一個在舊農村合作醫療制度逐漸退出后，旨在為解決占全國近2／3農村人口的醫療保障問題而設計的新型制度。建立和完善農村合作醫療保障制度、解決農民看病難的問題，不僅僅是尊重農民最基本的生存權的問題，更是建設公平公正的和諧社會、建設社會主義新農村的重要內容。據陜西省國民經濟和社會發展統計公報顯示，2005年末全省農村居民年人均醫療費用支出不足150元，現有因病致貧、因病返貧的農村貧困人口56.9萬人，占全省農業人口的2.1%；其中無法維持基本生活、政府“不救不活”的特困人口有45.8萬人(含五保戶8.5萬人)，占全省農業人口的1.7%。相當規模和比例農村弱勢群體的存在，直接制約著新農村建設與和諧社會的構建進程。因此，加快解決農民因病返貧、因病致貧的問題迫在眉睫。
　　
　　 一、農村醫療保障的制度缺陷
　　
　　制度設計的合理性是良性運行的關鍵所在。自2003年新型農村合作醫療制度試點啟動至2006年6月30日，全國開展新型農村合作醫療試點的縣（市、區）達到1399個；覆蓋農業人口4.95億，占全國農業人口的55.8%，參加合作醫療的人口3.96億，占全國農業人口的44.7%，參合率達到80.1%。2006年，陜西省新型農村合作醫療擴大了32個試點縣區后，試點總數已經達到43個縣區，覆蓋農業人口1228萬，占全省農業人口的44.5%。1046.68萬農民自愿參合，參合率達到87.2%，居全國第三位和中西部地區第一位。從從全國和陜西的試點情況看，保持新型農村合作醫療制度長效運行仍存在諸多體制性障礙缺陷。
　　1.保大病的目標定位及政府逆向支42a02f7f1448b608e28d95ccdee4d4bc30692507588840d31ee0a12a1b165e45付行為違背了政策初衷。根據2002年10月中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》及2004年4月國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》的精神，新型農村合作醫療制度的功能定位是“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”。一方面，在因病致貧、返貧以常見病和多發病為主的現實下，提供以大病統籌為主而忽視基本醫療保健的農村基本醫療保障模式，必然使有醫療服務需求的貧困農民因缺乏繳費能力而被排斥。另一方面，在以富裕人群和富裕地區人群為農村基本醫療保障主體的情況下，政府對參保者的財政補貼就變成了一種典型的逆向轉移支付，客觀上造成了富人既富又有保障，窮人越窮越沒有保障，不僅加劇了農村醫療衛生領域的不平等，而且與醫療保障制度對困難弱勢群體貧困者轉移支付和緩解社會不平等的功能定位明顯背離，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任。
　　2.農村醫療保障法律法規不健全。當前，由于對醫療保障基金管理上缺乏專門的法律法規，新型農村合作醫療的發展只能靠某些領導個人的主觀隨意性和下級政府對上級政府的“慣性服從”來維系制度的延續。現有的多為一些地方性行政法規或部門規章，層次低、效力差、權威性不夠、操作性不強，法制約束力差。不少地方既無內部監督環節，又無有效的外部監督。特別是對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，難以有效地發揮法律處分的強制作用。
　　3.受益面狹窄導致可信度不足。新型農村合作醫療制度是一種社會統籌與個人賬戶相結合的模式。社會統籌由各級財政出資，受益人群只對大病實行統籌的制度模式，并且藥品范圍、診療項目范圍等都比較小，受益非常有限。個人賬戶由個人繳費，用于門診和買藥等自我保障，基本沒有享受到國家的補貼，導致農村醫療保障制度的可信度不足。在制度設計中引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線和自付線、較高的共付比例以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束，特別是過高的患者自付比例必然導致參保積極性的下降。
　　
　　二、農村弱勢群體醫療制度重點保障的基本框架
　　
　　1.對失地農民的醫療保障。據國家統計局2003年進行的調查，全國每年大約產生250—300萬失地農民，每年還要新增200多萬人。失地農民在失去了作為保障載體的土地的同時，又無法享受與城市居民同等的社會保障權利，使失地農民成為既有別于一般農民，又不同于城市居民的邊緣群體，失地農民面臨著極大的社會風險，由此引發的社會矛盾更加突出。對此，陜西省西安市實施土地置換、戶籍轉型、社會保障“三聯動”的做法很有典型性。新出臺的《建立被征地農民就業和社會保障制度的若干意見》改變了一次性貨幣安置的辦法，根據新征地農民和已征地農民的不同情況，按照強制性與選擇性相結合、目前生活與今后生活保障相結合的原則，建立起繳費檔次自選、待遇標準合理、參保方式靈活的社會保障制度，從而構建起失地農民社會保障的長效機制。
　　2.對農民工的醫療保障。農民工既非傳統意義上的農村居民，亦非傳統意義上的城鎮居民。一般來說，我們可以把他們劃分為有勞動關系的農民工和沒有勞動關系的農民工。有勞動關系的農民工的醫療保障問題的解決相對容易一些，而沒有勞動關系的農民工目前正處于一個醫療保險的真空地帶，由于沒有城鎮正式戶口，他們沒有資格參加城市醫療保險；而新型農村合作醫療可能會要求他們返回原住地去看病。如果在務工城市看病，他們就得承擔合作醫療只報銷部分醫療費用的風險。于是，“小病拖一拖，大病扛一扛，實在不行上藥房”。根據農民工的社會保障需求，首先建立農民工醫療保障機制特別是重病醫療保障制度，通過建立大病醫療保險統籌基金的辦法，重點解決農民工進城務工期間的住院醫療保障問題；其次，對流動農民工或者是年老返鄉的農民工，他們的醫療保險要能與農村合作醫療保險對接，建立統一的多層次的醫療保障體系，讓農民工沒有后顧之憂。
　　3.對貧困農民的醫療保障。農村最低生活保障對象一般包括因缺少勞動力、低收入造成生活困難的家庭，因災、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動能力、無生活來源及無法定撫養義務的老年人、未成年人、殘疾人等。按照國家以農民人均純收入820元確定貧困人口的新標準來看，陜西省107個縣區中，國定貧困縣50個，省定貧困縣27個，人均純收入在820元以下的特困村10700個，占全省行政村總數的1/3，可見，符合救助保障的人群數量之大。就具體救助方式而言，可以家庭調查為基礎確定基本生活救助金，再根據具體情況確定有關住房、醫療、教育等方面的專項救助金，實現貧有所濟。
　　
　　三、健全農村弱勢群體醫療保障體系的保障措施
　　
　　1.完善法規體系，提高立法層次。我國農村醫療保障立法滯后，大量地表現為地方立法，既有對農村醫療保障立法不夠重視，立法能力有限等客觀原因；也有城鄉二元社會斷裂，新型農村合作醫療實踐經驗不成熟等主觀原因，從而導致農村醫療保障的立法基礎不夠堅實。我國應在在合理預測農村醫療保障發展趨勢的基礎上，科學地作出農村醫療保障立法的整體規劃，并保持立法的適度超前性，以確保社會保障法的穩定性和生命力。農村醫療保障立法應由地方立法向中央立法發展，制定一部統一的《農村醫療保障法》，以此來統領相關的行政法規、地方性法規、部門和地方規章等和諧的多層次農村醫療保障法規體系，積極推進我國農村醫療保障立法進程。
　　2.建立多層次的醫療保障制度，加大政府區域投入比例。根據我國各經濟區域發展不平衡的特點，建立多層次、多形式的農村醫療保障制度。我國可以借鑒國際上比較完善的醫療保障體系的“四層次模式”——社會保險、商業保險、社會福利和社會救助。構建起政府、社區和農民共同參與的多層次農村醫療保障體系。考慮到當前政府財政能力和各地經濟發展水平不同，政府對醫療保障制度的投入也可不同，原則上貧困地區政府投入應占70%，中部地區和欠發達地區政府支持應占50% ，發達地區應參照當地城市醫療保障的資金籌集方式來明確政府的職責。
　　3.選擇適宜的農村弱勢群體醫療保障模式。鑒于各地區之間、城鄉之間經濟社會發展很不平衡的現實，在農村醫療保障的主體、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、有所區別。發達縣市農村醫療保障制度的建設。在農民生活水平高的發達縣市，應建立多層次、廣覆蓋的醫療保障模式，可以縣市中心醫院——鄉鎮衛生院——農村衛生所三級派出機構為中軸而構成，形成一個區域性的醫療集團，實現衛生資源的合理配置。較發達縣市農村醫療保障制度的建設。在較發達的縣市，宜以“大病統籌”合作醫療為主，根據地理環境、病人流向，撤并重復設置的衛生院，重新調整中心衛生院的布局，滿足弱勢群體的醫療需求。貧困縣市農村醫療保障制度的建設。在貧困縣市，農民無力為合作醫療籌資，重點是抓好衛生扶貧工作和對貧困人群醫療救助計劃，以緩解因病致貧和因病返貧現象。以前我省實施的扶貧計劃，側重于經濟上的扶貧，將衛生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫療救助計劃與整個社會保障體系有機地結合起來，在國家扶貧專款及有關扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困縣市的醫療扶貧問題，既真正使貧困者得到救助，又能減少組織成本。
　　作者單位：張立瑋西安航空技術高等專科學校
　　婁愛花西安財經學院經濟學院
　　
　　參考文獻：
　　[1]楊繼瑞.我國失地農民保障問題研究[J].經