完善新型農村合作醫療可持續發展的對策與思路

　　內容提要 新型農村合作醫療中單病種定額付費模式是陜西省在全國首創的一種醫療費用支付方式。本文從農民的健康需求、醫療費用不合理上漲、農村衛生資源合理利用、醫療基金平穩運行、醫院的管理水平和服務質量狀況、單病種定額付費對提高醫療機構經濟效益和社會效益等方面的實施效果進行分析研究。
　　關鍵詞 單病種定額付費 農村衛生資源 醫療費用控制 健康需求
　　〔中圖分類號〕F32389 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕0447-662X(2008)06-0183-05
　　
　　一、 問題的提出
　　
　　單病種定額付費模式是陜西省新型農村合作醫療試點工作中在全國首創的一種定額預繳制收費模式，2003年陜西省鎮安縣率先實施以來，全省已在全部117縣（區）實施了單病種定額付費模式支付醫療費用。該模式推行以來，控制醫療費用的過快增長，簡化了報銷程序，改善了醫院管理，提高了醫療服務質量，激發了參合農民的醫療需求，實現了醫療機構的經濟效益和社會效益的有機統一。
　　為了進一步總結單病種定額付費模式經驗，考察單病種定額付費模式的實施效果，充分了解單病種定額付費模式在實施中的經驗與不足，促進單病種定額付費模式規范、合理、持續發展。我們通過實地調研對單病種定額付費模式的實施效果進行了評估研究。
　　
　　二、資料來源
　　
　　1、選擇樣本縣和對照縣的依據
　　2007年2月至2007年5月間，課題組成員在陜西省關中、陜南、陜北三地區進行了為期三個月的調研，對單病種定額付費模式的運行效果進行了實地考察，掌握了全省單病種定額付費模式實施的基本情況。陜北地區各試點縣所實施單病種規模較小，且不太成熟，課題組將調研重點放在陜南、關中地區。鎮安縣是陜西省第一個單病種定額付費模式試點縣，實施時間較長，實施方面比較成熟，可以對其歷年數據進行縱向回顧分析，隴縣為第二批實施單病種定額付費模式的試點縣，實施中執行政策規范，在全省具有一定的典型性和代表性，故課題組決定將鎮安縣和隴縣列為實施單病種定額付費模式的樣本縣。同時將與鎮安縣、隴縣臨近的、自然環境和經濟狀況基本相同、人口數量、地理面積和參合人口相近的山陽縣和扶風縣作為未實施單病種定額付費模式的對照縣，來進行單病種定額付費模式實施效果研究。課題組先后調查了商洛市的鎮安縣、山陽縣，寶雞市的隴縣、扶風等四個縣10個鄉鎮、18個行政村。
　　調查階段共發放農戶問卷420份，縣級醫療機構問卷7份，鄉鎮醫療機構問卷24份，縣合作醫療經辦總中心問卷6份。
　　2、選擇六種單病種的依據
　　課題組在已推行單病種定額付費模式的樣本縣和未推行單病種定額付費模式的對照縣中分別選取了8家二級甲等醫院，依照疾病譜和發病規律抽取在樣本縣被定為單病種，具有代表性和典型性的六個病種（病種有肺炎，闌尾炎，子宮肌瘤，上呼吸道感染，胃、十二指腸潰瘍，疝氣），這些病種的發病幾率較高（無論是在樣本縣還是對照縣，都是排在前十位的病種）；同時，這些病種相對多見，出入院標準易于掌握，治療過程比較規范，診療效果容易評估。在確定好病種后，課題組在樣本縣隨機抽取足夠的病歷樣本進行回顧性調查，并收集了8家醫院在治療這6種疾病方面的相關數據。
　　
　　三、研究的主要內容
　　
　　（一）單病種定額付費模式實施的基本情況分析
　　1.對參合農民的調查分析
　　在單病種定額付費實行的3年時間內，已經有相當部分的群眾受益。從420份問卷調查結果可以看出，在關于有無享受過單病種定額付費的被調查者中，曾享受過單病種定額補助的占到41.6%。單病種執行已達40%以上的參合人群，尤其是鎮安縣實施的單病種數量為58種，達到全縣參合患者住院總病例的80%。
　　在單病種定額付費的滿意度調查中，曾享受過住院單病種定額補助的155名調查者中，有52.2%的人對住院單病種定額補助表示滿意，有40.4%的人表示基本滿意，有4.4%的人表示不太滿意，同時有2.9%的人則表示了不滿意。整體而言，92.7%的曾享受過住院單病種定額補助的被調查者表示了對住院單病種定額付費方式持滿意態度，在很大程度上說明了住院單病種定額補助模式得到了廣大農戶的認可。
　　2、對合作醫療經辦中心的調查情況分析
　　從合作醫療經辦中心的調查情況分析，2004.1-2006.12期間，鎮安、隴縣縣級醫療機構單病種報銷人次基本呈平穩增長趨勢。（如下圖所示）樣本縣的調查分析說明，單病種定額付費模式取得了一定的成效，單病種定額付費模式已經被越來越多的農民所熟知，受益更加廣泛。
　　
　　藥費、診療費和手術費是構成住院費用的主要部分。而單病種定額付費模式是針對單個病種的一次性付費方式，農民在整個住院期間無需再繳納多余的費用，這種方式得以有效督促醫院節約成本，減少一些不必要的檢查，降低醫療費用。從單病種住院人次和平均住院費用的分析可以看出，2001年到2006年，樣本縣醫療機構的住院人次呈現出不同程度的加速增長。雖然對照縣醫療機構的住院人次也有一定的增長，但樣本縣的增長速度明顯高于對照縣（見圖2）。住院費用除肺炎和上呼吸道感染這兩種無需手術的病種的醫療費用和樣本縣持平以外，其他需要手術的單病種如疝氣、胃、十二指腸潰瘍、子宮肌瘤和闌尾炎的平均住院費用相差懸殊，其中樣本縣的闌尾炎平均費用為1067.36元，而對照縣則為4560.48元，二者相差3493.12元（見圖3）。單病種定額付費降低了醫療費用，在控制醫療費用不合理增長方面成效顯著。
　　
　　2．合作醫療經辦中心在實行住院單病種定額付費模式后報銷費用變化
　　從樣本縣醫療機構單病種報銷金額和住院報銷金額的變化趨勢分析看，各醫院的單病種報銷金額和住院報銷金額均呈平滑上升趨勢。縣級醫療機構住院報銷金額的遞增幅度稍高于單病種報銷金額的遞增幅度，充分說明實行單病種定額付費比普通住院收費更能節省醫療費用，單病種定額付費方式能夠有效控制醫療費用的不合理增長。如下圖所示：
　　
　　（三）單病種定額付費有利于提高醫療機構經濟效益和社會效益分析
　　1． 單病種定額付費模式提高了醫療機構的經濟效益
　　從樣本縣醫療機構住院醫療收入增長情況分析，從2001年到2006年間，樣本縣醫療機構住院醫療的醫療總收入、門診收入、住院收入都呈現出增長勢頭。見下表、圖：
　　
　　分析調查說明，單病種定額付費模式有效控制了費用不合理增長，同時提高了醫院的整體經濟效益，醫院的收入結構發生了改變，突出了醫療技術的效益，醫院可用資金和收入效率達到帕累托最優化。單病種定額付費模式有利于醫院內部成本效益控制，從醫院內部管理講，有利于節約成本，提高醫務人員的診療水平，防范違規。從提高醫院的醫療技術水平講，不按項目收費有利于醫護人員充分發揮醫療技術創新的能動性，給醫護人員一定的選擇余地。
　　新型農村合作醫療制度的實行不僅保障了居民的身心健康，而且增加了醫療機構的業務收入，特別是新型農村合作醫療單病種定額付費模式的實施，降低了醫療價格，控制了醫療費用的不合理增長，刺激了農村居民的醫療需求，促進了醫療機構業務收入，提高了醫療機構的經濟效益。
　　2、單病種定額付費模式提高了醫療機構的社會效益
　　單病種定額付費模式的實施，在有效地降低醫療費用的同時，使醫療質量和醫療機構的服務態度有所提升，獲得了廣大農村居民的好評，進一步推動了新型農村合作醫療制度的持續發展。在調研組發放的420份農戶問卷中，農戶普遍反映新型農村合作醫療單病種定額付費模式取得了良好的效果，它不僅降低了醫療費用，而且使醫療質量和醫療機構服務態度有不同程度的改善。
　　
　　新型農村合作醫療單病種定額付費模式實施后，醫療費用大幅度下降。在曾享受過單病種定額付費報銷的155名被調查者中，有59%的人表示醫療費用有了大幅度減少， 27.3%的人認為稍有減少， 10.8%的人認為醫療費用沒有變化，僅有2.9%的人則認為醫療費用有所上升。
　　新型農村合作醫療單病種定額付費模式實施后，醫療質量保持良好水平，并有所提高。在155名被調查者中，有40%的人表示醫療質量有大幅度提高，有31%和27%的人分別認有提高和稍有提高。認為醫療質量有所下降的被調查者僅占4%。
　　新型農村合作醫療單病種定額付費模式實施后，醫療服務態度有所改善。調查數據分析表明，在曾享受過單病種定額付費報銷的155名被調查者中，有25%的人表示醫療機構的服務態度有了大幅度改善，有22.9%的人認為稍有改善，有50%的人認為沒有變化，同時有2.1%的人則認為有所變差。
　　
　　新型農村合作醫療單病種定額付費模式實施后，改善了醫療質量和醫療機構的服務態度，受到當地公眾的好評。調查數據顯示，在報銷過單病種費用的被調查者中，分別有52.2%和40.4%的人對單病種定額補助表示滿意和基本滿意，僅有4.4%的人表示不太滿意，同時有2.9%的人則表示了不滿意，新型農村合作醫療單病種定額付費模式的實施改善了醫療機構的管理，廣泛提升了醫療機構的社會效益，公眾對此給予了極高的評價。
　　新型農村合作醫療單病種定額付費模式的實施降低了醫療費用，化解了疾病風險，緩解了農村居民的“因病致貧、因病返貧”，并且使醫療質量和醫療機構的服務態度有所改善，受到廣大農村居民的一致好評，取得了巨大的社會效益。
　　
　　四、結論
　　
　　單病種定額付費模式激活了農民的健康需求，有效地控制了醫療費用的不合理上漲，使農村衛生資源得到合理利用，合作醫療基金平穩運行，醫院的管理水平和服務質量不斷提高，取得了良好的經濟效益和社會效益。
　　單病種定額付費模式，在一定程度上緩解了農民群眾就醫難、看病貴的問題。樣本縣在實施單病種定額付費模式后，享受單病種的人次逐年增多，享受單病種的人次占住院總人次比例也在變大，由此可見單病種定額付費模式的受益人群在擴大，農民對單病種定額付費模式的理解在加深；單病種定額付費模式的實施，擠掉了項目檢查和藥品使用等環節