江蘇省新型農村合作醫療制度籌資研究

　　摘要：文章對江蘇省新農村合作醫療的籌資運行現狀與發展趨勢進行了分析。研究表明江蘇省新農合籌資呈良性運行態勢，表現為參合率高、水平不斷增長和籌資效率改進等。籌資面臨水平偏低、穩定性差及受城鎮居民醫保制度實施沖擊等問題和挑戰，提出突破新農合籌資困境的多元化路徑：提升籌資水平、完善籌資機制；發展經濟，增強各渠道籌資能力；控制衛生費用上漲、減輕籌資壓力；整合、銜接地區內外醫療制度以及進行法制建設等措施。
　　關鍵詞：新型農村合作醫療制度；籌資；現狀；江蘇
　　
　　建立持久穩定、不斷增長、符合成本效率的籌資機制是新型農村合作醫療可持續發展的必要條件。江蘇省2003年開始新農合局部試點，2004年逐步全面推開，2005年底江蘇省所有縣（市、區）全部建立了新型農村合作醫療制度，如今各縣（市、區）新農合均已運行3-5年，有必要對其籌資運行情況進行階段性總結，以促進新農合健康發展。
　　
　　一、江蘇省新農合籌資呈良性運行態勢
　　
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　　江蘇省新農合參合率從2005年的85.5%到2006年的90.5%再到2007年的95%，已經連續3年保持全國各省之首。如果將納入新農合管理的城鎮人口和外地人口考慮進來，該比例更高，如本次調查中鎮江市丹徒區2007年參合率為105%。
　?。ǘ┗I資水平不斷增加
　　從2003年最低30元到2006年最低50元再到2008年最低100元，江蘇省的新農合籌資水平呈跳躍式增長。據悉，江蘇省新農合2006年人均籌資水平大于100元的縣（市、區）占全省的22.9%，發達的蘇南地區籌資水平現已超過300元。
　?。ㄈ┗I資成本逐步降低
　　目前江蘇省新農合農戶籌資方式已經從以鄉村干部上門收取逐步過渡到定時間、定地點的“雙定”籌資方式為主，伴隨著新農合的深入人心，籌資成本大大降低。訪談中各地官員普遍反映農戶籌資一年比一年容易，已經步入慣性運行階段。
　　
　　二、江蘇省新農合籌資面臨的問題與挑戰
　　
　?。ㄒ唬┗I資和保障水平依然偏低
　　2007江蘇省參合農民實際醫藥費用補償比達到31.18%，較2006年度增加了3.18個百分點，有37個縣（市、區）實際補償比低于30%，其中低于25%的有15個縣（市、區），有2個縣（市、區）實際補償比不到20%。“報得太少”、“費用減免后藥價還是比藥店高”、“很多藥不能報”等是引發農民對新農合制度不滿。補償能力不足是該省普遍現象，如蘇州常熟2006年住院補償比為26.82%，形成此局面的原因在于富裕起來的農民對醫療保障水平要求提高。
　?。ǘ┻\動式籌資的穩定性欠佳
　　訪談中多位地方官員對當前新農合依然采用運動式籌資的穩定性表示擔心。新農合還沒有走出“抓一抓參合率就能上去，不抓參合率就下去”局面，一位地方官員深有感觸地說。立法缺失使新農合籌資主要靠行政系統來支撐，籌資業績取決于政府是否重視，如遇政府換屆等情況發生，不穩定在所難免。不光是農戶籌資穩定性不足，財政資助穩定性也讓人擔心，新農合還未走出和政府其他活動競爭財政資金的境遇。
　?。ㄈ┗I資的區域均衡問題嚴重
　　江蘇省各地經濟發展極不均衡，使各縣（市、區）自身籌資能力差異巨大，這種差異在省級財政資助后依舊明顯，以2007年為例，江蘇省人均籌資水平為76元，其中蘇南地區人均基金達到100元以上，最高的更超過300元，但多數蘇北地區只能達到省里規定的最低標準50或僅僅略高于50元。從籌資增長空間角度來講，經濟發達地區還有進一步增長的空間，但經濟薄弱地區就只能取決于省級財政資助。可以預見，隨著新農合籌資標準增長、城鎮居民醫保制度啟動以及以擴權強縣為特點的省管縣財政體制改革對省轄市資助新農合積極性抑制，會有更多縣（市、區）落入財政負擔較重行列。
　　（四）流動人口的籌資問題突出
　　資料顯示，2002年以來江蘇省農村勞動力的轉移進程加快，2002～2006年農村勞動力從事非農業比重增長保持在2.8-4.7個百分點，2006年底該省農業勞動力人數已經降至千萬人以下。目前看來，盡管大多數外出務工人員既可以參加流出地的合作醫療，也可以參加流入地的職工醫保，但由于農民工就業穩定性差、工資收入低、簽勞動合同率低，他們還很難納入工作地職工醫保體系，常年在外也使他們容易錯過臨新農合繳費期、存在衛生服務利用障礙，這部分人口成為醫保覆蓋“真空”地帶。
　?。ㄎ澹┏擎偩用襻t保制度的沖擊
　　2007年普遍啟動的城鎮居民醫保制度對江蘇省新農合籌資產生了巨大沖擊。研究發現，城鎮居民醫保制度實施前將非農人口納入新農合管理的地方不在少數，新制度實施后這部分非農人口轉而參加城鎮居民醫保制度，增加了新農合籌資風險；不僅如此，城鎮居民醫保制度的實施也使城鄉間居民醫療保障公平問題更加突出，特別是城鄉分界不太明顯的城郊結合地帶，這一局面對于新農合籌資也是不利的。
　　（六）醫療衛生系統的不利影響
　　運作不佳的醫療衛生系統必然會降低新農合對農民的吸引力，引發農戶籌資風險。定點機構藥品價格過高、非營利性醫療機構甚至公立醫療機構喜歡開目錄外藥品等不規范行為降低了新農合對農民補償支付能力、損害新農合制度威信，農村醫療衛生系統服務提供能力難以滿足居民醫療保障需求或多或少是存在的。
　　
　　三、江蘇省新農合籌資問題解決的多元化路徑展望
　　
　　立足于“兩個率先”目標實現和和諧社會構建，集“民生問題”和“三農問題”于一身的新農合制度進一步完善、發展和提升必將一如既往地得到江蘇省各級政府官員的高度重視，在這種政治氛圍下，圍繞新農合籌資的新舊問題解決的多元化路徑已日漸清晰。
　　（一）提高籌資水平、完善籌資機制
　　新農合低水平籌資使新農合管理者面臨保大還是保小、加大補償力度還是提高受益面的艱難抉擇。目前看來，30%大病補償比與業內公認50-70%補償比還有很大差距，在籌資增長基礎上提高補償水平、完善補償方案是很有必要的。根據江蘇省里要求，2008年其新農合人均籌資水平經濟困難地區不低于100元，經濟一般及較好的地區達150-300元。今后，江蘇省新農合籌資水平將隨農民人均純收入的動態增長而增長，經濟困難地區保持在2%以上，經濟一般及較好地區保持在3%左右，每兩年增加一次籌資標準，保持政府補助在70-80%。可以看出，以財政投入為主，農民個人投入為輔的籌資機制、籌資水平隨經濟發展不斷提升的籌資增長機制以及因地制宜的政府間財政分擔機制正日趨形成。
　　（二）發展經濟，增強各渠道籌資能力
　　經濟發展可以提高農戶收入水平，進一步提高其籌資繳費能力；經濟發展可以提高人均財政收支水平，提高財政資助能力；經濟發展降低農業人口比重，通過減少農民方式降低籌資壓力；新農合作為一種醫保制度，其最終目標應該是改善農民健康水平、增加農民福利水平，而在增進農民健康水平、福利水平方面，醫保制度作用效果遠不及收入增加所帶來的生產生活條件改善的作用效果。不應忽視落后地區經濟發展對改善新農合籌資狀況的積極意義。
　?。ㄈ┤t聯動改革控制衛生費用上漲
　　推進醫藥衛生體制改革、控制衛生費用上漲是降低新農合補償支出、促進基金平衡和緩解新農合籌資壓力的重要手段。應改進新農合管理體制，避免管辦不分，切斷新農合管理和衛生服務提供之間利益聯系；應強化醫療服務監管，改進對非營利性醫療機構監管能力，規范醫療服務供方行為；應推廣按病種付費制度，促進衛生服務供方關注成本；應加強農村社區衛生服務和農村衛生人才建設，優化衛生資源配置、促進農村居民就近就醫；應強化農村藥品流通市場管制，保障只有價廉藥品供應。
　　
　　（四）構建城鄉一體的基本醫療保障制度
　　2007年初，蘇州市的昆山、工業區和高新區分別建成了城鄉一體的居民基本醫療保障制度，緊接著蘇州和鎮江兩市均出臺社會醫療保險新政，為大市范圍內新農合和城鎮居民醫保制度整合并軌提供法律依據。目前，蘇州地區正積極推進下轄各市（區）新農合向居民醫保制度整體轉換。知情人訪談顯示：江蘇省內其他縣域如揚州的儀征、泰州的興化等也在進行城鄉一體化的嘗試；即使對當前城鄉醫保制度并軌是否可行意見不一，但沒人質疑城鄉一體化的發展趨勢。城鄉一體的基本醫療保障制度改進公平、促進效率，增進基金安全，是新農合的最終出路，應積極在其他地區推進此項改革。
　?。ㄎ澹┒鄬哟?、有選擇的醫保體系建設
　　為滿足富裕起來的農民更高層次的醫保需求，鎮江、蘇州等地在原有的醫保制度框架下允許城鄉居民包括農村居民以個人身份參加原為職工設置的統賬結合型的醫療保障制度，此舉增加農民參保障的選擇性。農戶籌資標準增加可能帶來籌資困難，提示普惠性的新農合制度要與向弱勢群體傾斜的醫療救助制度有機銜接，當然，醫療救助制度還可以促進衛生服務利用的公平可及，增加新農合制度的吸引力，蘇州、鹽城醫療救助制度建設經驗值得借鑒。多層次、有選擇的醫保體系建設是新農合的發展趨勢。
　　（六）促進地區間醫保制度銜接與整合
　　徹底解決流動人口醫保覆蓋問題需要有更廣闊視角。應以《勞動合同法》實施為契機，積極促進流動人口納入流入地的醫保體系，此舉既有利于保護農民工的合法權利，也可降低欠發達地區的財政資助壓力；建立異地醫保體系間的有機銜接機制，解決好農民工工作流動和（或）回家務工醫保制度銜接問題；推進行政區域內新農合和職工醫保制度一體化管理，為徹底解決農民工醫保制度異地銜接問題服務；農民工醫療保障制度建設有明顯的溢出效應，省級政府應發揮更大的作用。
　?。ㄆ撸┩七M農民醫?；I資的法制化建設
　　提升新農合立法層次、建立法制而非人治的新農合籌資機制和籌資增長機制可以解決運動式籌資穩定性差、成本高的弊端，有助于穩定財政投入，有助于消除新農合籌資的逆向選擇問題。鑒于江蘇省2007年城鎮居民醫保制度實施以后城鄉公平、醫保資源共享等問題凸現以及蘇州等地城鄉一體的基本醫療保障制度建成的事實，從醫保制度建設的長遠出發，農村居民醫療保障立法應避免為今后醫保制度建設統一設置必要的障礙，要為今后醫保制度發展留足空間。
　　
　　參考文獻：
　　1、孟翠蓮.完善新型農村合作醫療制度籌資機制研究[J].宏觀經