轉化兒童注意缺陷與多動障礙案例

　　
　　〔摘要〕本文運用陽性強化法——代幣法，對一例小學三年級男孩的注意缺陷與多動障礙進行輔導，對其行為進行了矯正，取得了較好的效果。
　　〔關鍵詞〕注意缺陷與多動障礙；輔導案例
　　
　　一、個案資料
　　
　　小陸，男，九歲，小學三年級的學生，聽課不到五分鐘就和小朋友講話；平時課堂作業必須在老師的監督之下勉強完成，否則一下課就沖出教室去玩；做作業時非常粗心，常丟三落四，一個小時的家庭作業要做三個小時，父母的打罵也無濟于事。去年到蘇州某醫院診斷為多動癥，服用利他林后，多動癥狀有所好轉，但是家長擔心藥物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他時，他經常發脾氣、摔東西，并說“我是多動癥，我改不了了”等。有時發完脾氣后，他也會向家長認錯，并寫了不少保證書，但仍無濟于事，家長無奈，前來求助。
　　
　　二、案例分析
　　
　　對照DSM-IV的診斷標準，在排除精神發育遲滯、廣泛發育障礙、情緒障礙的基礎上，診斷本例兒童屬于注意缺陷與多動障礙。針對來訪學生的具體情況，筆者認為適合采用代幣法來矯正其行為。
　　代幣法的基本原理：行為是后天習得的，一個習得的行為如果得以持續，一定是在被它的結果所強化。所以如果想建立和保持某種行為，必須對其實施獎勵；如果要消除某種行為，就得給予某種懲罰。
　　
　　三、輔導過程
　　
　　第一階段：2007年4月1日開始，共兩次，每周一次。
　　目的：（1）建立信任關系；（2）了解求助者基本情況，收集相關資料；（3）明確主要問題，共同協商咨詢目標；（4）介紹心理咨詢方式方法和相關情況。
　　方法：會談、心理測驗。
　　第二階段：2007年4月15日開始，共六次，每周一次。
　　目的：（1）分析求助者不良行為產生的原因；（2）改變不良的行為。
　　方法：代幣法。
　　1.4月15日，第三次咨詢
　　第一步：目標選擇。糾正孩子發脾氣、摔東西的行為。
　　第二步：目標行為的監控。
　　（1）目標過程的選擇：給孩子買一個沙包和拳擊手套，當孩子發脾氣時，引導其去打沙包。
　　（2）基線水平的判定：求助者幾乎每天都為做作業的事發脾氣，摔東西。
　　（3）對與過程和目標有關的行為進行記錄：每天記錄孩子發脾氣、摔東西的次數，如果沒有發脾氣、摔東西，可以給予獎勵。
　　第三步：改變環境。告訴家長如果讓孩子停止玩，去做作業或做其他事，由于慣性的作用，一定要給孩子留幾分鐘時間。
　　第四步：獲得有效結果。如果孩子通過打沙包而沒有發脾氣，可以獎勵10分；如果孩子這一天沒有發脾氣，就獎勵20分；如果發脾氣，摔東西，扣掉5分。然后根據家庭的經濟情況，可以允許孩子用自己掙來的分數買他喜歡的玩具，或看電視等。
　　2.4月22日，第四次咨詢
　　自述：這一周內有兩天沒有發脾氣，三天通過打沙包控制住了自己的情緒，沒有摔東西。昨天，求助者得到了夢寐以求的旱冰鞋。對于這種游戲式的治療方法，求助者樂于配合。
　　3.4月29日起，第五～六次咨詢
　　這兩次咨詢，只約見了家長，主要向家長介紹兒童心理行為發育的特點，注意缺陷與多動障礙的一些常見表現。例如，多動、沖動、注意力不集中、發脾氣等是該病的一些常見表現，并非孩子不聽話，調皮搗蛋。本次教師采用認知療法幫助家長改變了在教育孩子方面的一些不良認知觀念。
　　4.5月13日，第七次咨詢
　　從求助者每天的得分情況可以看出，求助者發脾氣的次數、程度較以前明顯減少。求助者和家長都感到比較滿意。接下來，我告訴小陸下一步的任務是提高學習成績。在查看了他的作業及考試情況后，我認為他學習成績差的主要原因：（1）上課聽得少，理解的內容也就少；（2）考試的時候粗心，導致失分多。
　　第一步：目標選擇。提高學習成績。
　　第二步：目標行為的監控。
　　（1）目標過程的選擇
　　 a.活動：上課或做作業前，先活動，例如跑步，使過剩的精力得以疏泄。
　　b.看—指—讀：眼睛看、手指指、嘴里讀，直到理解了再做。
　　c.分段作業：做作業時，注意力必須集中，20分鐘后可以休息10分鐘，如此反復。
　　d.查錯誤：完成作業后，首先自己查一遍，實在查不出，家長可以指定范圍，直到查出來為止。
　　e.理解：遇到不理解的題目，先記錄下來，根據遺忘規律，每過一段時間看一遍，直到掌握為止。
　　（2）對目前有關的行為進行記錄：每周做一次測評，根據求助者完成任務的情況，把相應的分數記錄在表格中。
　　第三步：改變環境事件。
　　輔導孩子功課時的注意事項：（1）孩子做功課時，家長不必陪讀，更不必隨時指出孩子功課的錯誤，以免分散孩子的注意力和增加孩子的依賴性，等孩子做完功課時，再給予指導。（2）做功課時，書桌上除了必須的書、本、筆之外，其余的都放在書桌下，以免太多的東西分散孩子的注意力。（3）孩子做作業時，家長可以看書、報等，避免高聲講話，以免分散孩子的注意力。（4）孩子考試得了高分，應該獎勵；如果孩子考得不好，不要責罵，以免增加孩子對考試的心理壓力。
　　對科任老師的建議：（1）根據孩子的特點，建議老師減少一些可做可不做的作業；同時降低對孩子的寫字要求。（2）如果孩子在上課過程中注意力不集中，建議老師讓孩子到辦公室去取一樣東西，孩子既得到了放松，也覺得老師看得起自己，增加對上課的興趣。（3）和孩子簽定協議：在上課的時候，如果孩子想動，可以在座位上轉換姿勢，或者捏橡皮球，或者用鉛筆敲打自己的衣服，以此來發泄多余的能量，但前提是不能影響其他的同學，不能刻意吸引其他同學的注意力，同時保證努力聽課。如果做不到這三點，取消特權，待孩子表現良好后再享有特權。（4）每天完成一份任務核查表，如果在規定的時間內完成，可以得到一定的分數。
　　第四步：獲得有效的結果。根據孩子的得分情況，實行獎勵。例如，買孩子喜歡的玩具等，增加看電視、玩電腦的時間。
　　5.2007年5月20日，第八次咨詢
　　（1）反饋
　　家長：孩子做作業的速度較以前提高，并能在家長指定的范圍內找出一些因粗心導致的計算錯誤。
　　科任老師：上課和同學講話的次數減少，注意力較以前集中。
　　（2）輔導過程
　　目的：改善與同伴的關系。
　　方法：角色扮演，代幣法。
　　過程：父母模仿孩子的動作去推、拉、拍孩子，讓孩子講出自己的感受，然后，父母改變方法，叫孩子的名字，引起孩子的注意。最后根據孩子在學校里的情況，進行獎勵。
　　第三階段：鞏固、結束階段
　　目的：鞏固已形成的良好行為習慣。
　　過程：求助者在情緒控制、注意力方面明顯好轉，但得分情況并不穩定。在鼓勵小陸繼續努力的同時，告訴家長，每隔幾天和孩子一起分析得分的情況，和以前比較哪些方面退步了，應該繼續努力，哪些方面進步了應給予額外的獎勵，激發孩子的好勝心。
　　
　　四、咨詢效果評估
　　
　　求助者：發脾氣的次數很少，不摔東西了，心里感到很輕松，期末考試成績有進步。近一個月沒有和小朋友打架。
　　家長匯報：與父母關系改善。
　　評定：求助者的成績明顯上升，基本能夠控制住自己的情緒，學會了與同學交往的技巧。通過回訪，發現轉化訓練已基本達到目的。
　　
　　點 評
　　注意缺陷與多動障礙簡稱ADHD，是一種心理行為障礙的疾病，是由生理、心理、社會諸因素引起的，如果處理不當，會嚴重影響孩子的身心健康，增加家庭和社會的負擔。本文患兒表現為上課注意力不集中、沖動、多動，影響了孩子的學習成績、人際關系、親子關系，是一個典型的ADHD。作者采用代幣法，對兒童進行“行為改造”，同時通過心理支持和認知行為治療幫助患兒了解自己所患疾病的特點，使其慢慢改變了沖動的習慣，加強了自我調節。此外作者還針對家長、教師進行咨詢，使他們學會了管理和教育ADHD兒童的方法，取得了較好的療效。
　　在臨床上目前公認藥物，某些心理、社會、家庭等聯合治療對ADHD有確切療效，尤其后者可減少藥物劑量，甚至不用藥物，不僅減少用藥對兒童所造成的損害，還可提高孩子的學習和社交能力，對提高遠期療效有益，是今后治療的方向。
　　點評者：王建忠，江蘇省常熟市婦幼保健所兒科主治醫師，心理咨詢師
　　（作者單位：江蘇省常熟市元和小學，該校為《中小學心理健康教育》理事單位。電郵：zhougw@jsmail.com.cn）
　　編輯/舒 娟
　　終校/何 妍