應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療體表腫瘤術(shù)后缺損

[摘要]目的：探討皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療體表良性腫瘤術(shù)后缺損的效果。方法：2004年8月～2007年10月，對(duì)我科10例體表良性腫瘤患者，采取病變周圍正常部位皮膚軟組織內(nèi)，置入擴(kuò)張器，進(jìn)行常規(guī)注水?dāng)U張，獲得足夠的額外皮膚，二期手術(shù)時(shí)徹底切除病變，應(yīng)用擴(kuò)張后多余的組織修復(fù)缺損。結(jié)果：術(shù)后隨訪分別為3月～2年，無腫瘤復(fù)發(fā)。修復(fù)部位的組織色澤、質(zhì)地與周圍組織基本一致，取得良好的修復(fù)效果。結(jié)論：病變周圍正常皮膚軟組織充分預(yù)擴(kuò)張，是修復(fù)體表良性腫瘤術(shù)后缺損的良好方法，可以克服傳統(tǒng)植皮修復(fù)的缺點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]良性腫瘤；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；創(chuàng)面；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）08-1117-03

Treatment ofthe tissue defect ofter excising superficial benign tumors by skin soft tissue expansion technique

WANG Ji-hua，XIAO Hong，ZHANG Jing-bo，GUO Qun，YANG Yun，DU Yong-gui

(Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101，Yunnan，China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the effect of using the skin soft tissue expansion technique to repair the defect after excising superficial benign tumors.Methods10 pationts with skin and soft-tissue defects after excising superficial benign tumors were repaired with skin soft tissue expansion technique in our department from August 2004 to October 2007.Results8 cases were completely repaired through one skin soft tissue expansion and 1 case was repaired through two times， 1 case was not excise completely at one time， second opertion was done after 6 months. There were not found recurrent after 3 months to 2 years of the follow-up and the results were satisfactory.ConclusionTreatment for Which the tissue defect ofter excising superficial benign tumors by skin soft tissue expansion technique is better method.

Key words: superficial benign tumor; skin soft tissue expansion; skin flap; wound repair

面積較大的體表良性腫瘤切除后，繼發(fā)缺損的修復(fù)是困繞整形外科醫(yī)生的難題。傳統(tǒng)的皮片移植法，因其后期存在皮膚色素沉著與周圍皮膚有較大的差異，在顏面部還會(huì)導(dǎo)致臨近器官的變形、移位，患者難以接受；未擴(kuò)張的鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，存在供瓣面積受限，供區(qū)瘢痕明顯、繼發(fā)畸形等缺點(diǎn)，患者對(duì)手術(shù)后效果難以接受，致使一部分患者放棄治療。2004年8月～2007年10月，筆者對(duì)10例體表良性腫瘤患者，先行病變周圍或臨近部位皮膚軟組織預(yù)擴(kuò)的方法，治療術(shù)后組織缺損，取得了很好的修復(fù)效果。

1臨床資料

本組10例，男8例，女2例，年齡8～35歲，病程8～35年。病變類型： 神經(jīng)纖維瘤2例，毛細(xì)血管瘤1例，黑色素細(xì)胞痣2例，頭皮疣狀痣5例；病變部位：頭部6例，鼻面部1例，面部2例，頸胸部1例。病變大小3cm×6cm～10cm×10cm。

2手術(shù)方法

一期手術(shù)為擴(kuò)張器置入術(shù)：在腫瘤臨近區(qū)域選擇適當(dāng)?shù)恼＝M織供區(qū)，根據(jù)病變部位、大小計(jì)算出修復(fù)缺損擬需要的皮膚軟組織量。根據(jù)病人的年齡選擇局部麻醉或全身麻醉。根據(jù)二期手術(shù)時(shí)皮瓣轉(zhuǎn)移方式，在病變側(cè)作3～5cm切口。剝離平面，頭部在帽狀腱膜下疏松組織，額部在額肌下，面部在SMAS筋膜淺面，頸部在頸闊肌淺面。剝離后形成超過擴(kuò)張囊邊緣1～2cm腔隙，以免擴(kuò)張器置入后折疊成角，頂破皮膚導(dǎo)致擴(kuò)張器外露。腔隙內(nèi)放置負(fù)壓引流。術(shù)中注入擴(kuò)張器容量10%的生理鹽水，使擴(kuò)張器撐開展平，并使分離腔隙有適當(dāng)張力，有助于減少術(shù)后血腫發(fā)生。術(shù)后7～10天拆線，拆線后開始定期注入生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)張。

二期手術(shù)為切除腫瘤，擴(kuò)張皮瓣覆蓋創(chuàng)面：手術(shù)時(shí)先取出埋置的擴(kuò)張器，將擴(kuò)張好的皮瓣以滑行推進(jìn)、易位或旋轉(zhuǎn)的方式充分利用。具體設(shè)計(jì)與缺損位置、缺損的長(zhǎng)軸與擴(kuò)張器長(zhǎng)軸之間的關(guān)系、缺損的形態(tài)、局部皮膚供養(yǎng)血管走行有關(guān)。先將設(shè)計(jì)形成的皮瓣覆蓋在病灶表面再切除病灶，以免出現(xiàn)病灶切除后皮瓣不夠的尷尬局面。盡量做到無張力下縫合。分別置入擴(kuò)張器1～2枚，擴(kuò)張器容量為100～350ml，擴(kuò)張器注水量為120～400ml，均為超量擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)間為1.5～2個(gè)月。

3結(jié)果

3.1 經(jīng)一次皮膚軟組織擴(kuò)張，完全修復(fù)病變切除后缺損8例；經(jīng)二次皮膚軟組織擴(kuò)張，完全修復(fù)病變切除后缺損1例；1例經(jīng)一次擴(kuò)張，病灶切除不徹底，6個(gè)月后，再次切除殘留病灶。9例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪分別為3月～2年，無腫瘤復(fù)發(fā)。修復(fù)部位組織色澤、質(zhì)地與周圍組織一致，取得良好的效果。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：某男，20歲，頭頂部黑色病灶逐漸長(zhǎng)大20年。查體：病灶為10cm×10cm，色澤黑，高出正常頭皮組織0.5cm，頭發(fā)稀疏。入院診斷：頭皮神經(jīng)纖維瘤。一期手術(shù)分別在病灶兩側(cè)置入150ml腎形擴(kuò)張器各一枚，切口愈合拆線后，常規(guī)注水?dāng)U張。經(jīng)50天注水后兩側(cè)擴(kuò)張器分別注水量為200ml。二期手術(shù)時(shí)，完全切除病灶，在病灶兩側(cè)形成兩個(gè)矩形皮瓣，向創(chuàng)面中央滑行推進(jìn)，完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后病檢報(bào)告：神經(jīng)纖維瘤。如圖1。

3.2.2 病例2：某男，9歲，右面部黑色病灶逐漸長(zhǎng)大9年。查體：右面部見呈扇形黑色病變，有散在毛發(fā)分布，病變幾乎占據(jù)面中份，內(nèi)側(cè)至內(nèi)眥鼻背，入院診斷：面部黑毛痣。一期手術(shù)分別在額部、又面部置入100ml和200ml腎形擴(kuò)張器各一枚，切口愈合拆線后，常規(guī)注水?dāng)U張，注水時(shí)間為75天，額部擴(kuò)張器注水量為120ml、面部擴(kuò)張器注水量230ml。二期手術(shù)時(shí)，完全切除病灶，面部皮瓣滑行推進(jìn)，額部形成以滑車上動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}的帶皮蒂的易位皮瓣，覆蓋創(chuàng)面。額部皮瓣3周后斷蒂，斷蒂的同時(shí)修薄皮瓣，修復(fù)后外形色澤滿意。如圖2。

4討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)自1976年由美國(guó)Radovan[1]應(yīng)用于臨床并獲得成功后，因其能提供與缺損區(qū)色澤、質(zhì)地相似的“額外”皮膚，避免了供皮區(qū)需植皮修復(fù)和產(chǎn)生新的瘢痕的缺點(diǎn)，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)成為整形外科重要的治療手段，不少學(xué)者將其應(yīng)用于頭、面、頸部瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，取得了良好的手術(shù)效果[2-4]。國(guó)內(nèi)郭樹忠[5]、柳大烈[6]、卿勇[7]先后將該技術(shù)應(yīng)用于面積較大的體表良性腫瘤切除后其創(chuàng)面的修復(fù)，也取得較好的修復(fù)效果。

體表良性腫瘤邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，允許臨床醫(yī)生有充足的時(shí)間進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面的準(zhǔn)備。經(jīng)過2～3月的正常皮膚預(yù)擴(kuò)張，提供額外的、足以修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面的皮膚軟組織是值得的。在擴(kuò)張期間，皮膚良性腫瘤面積和性質(zhì)不會(huì)發(fā)生變化。因此，只要一期手術(shù)時(shí)，按病灶所在部位、面積大小，根據(jù)組織缺損情況，計(jì)算出需要置入擴(kuò)張器的容量，二期手術(shù)時(shí)，就能通過擴(kuò)張?zhí)峁┑念~外皮膚達(dá)到修復(fù)的目的。隨著皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在整形外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，一期手術(shù)時(shí)正確估計(jì)置入擴(kuò)張器的容積和順利的擴(kuò)張過程，是皮膚軟組織擴(kuò)張修復(fù)體表良性腫瘤術(shù)后缺損成功的關(guān)鍵。

修復(fù)面積與擴(kuò)張容量的關(guān)系，王煒等[8]的認(rèn)為修復(fù)1cm2頭皮需要擴(kuò)張容量3.5ml， 面頸部為4.5～5ml。在實(shí)際應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)按該公式計(jì)算，擴(kuò)張后的皮膚略顯不足，在面頸部尤為明顯。因此，在頭皮、額部，我們按修復(fù)每平方厘米缺損，需要4ml計(jì)算，面部6～8ml、胸前區(qū)6ml的容量計(jì)算，擴(kuò)張后的組織較為充分。預(yù)計(jì)一個(gè)部位擴(kuò)張不夠修復(fù)時(shí)，可在兩個(gè)部位埋置擴(kuò)張器。本組病例2例分別在病灶的兩側(cè)置入150ml擴(kuò)張器各一枚，二期手術(shù)時(shí)，用兩側(cè)擴(kuò)張后的皮瓣向中央推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面。1例面部色素痣，除在病灶旁正常組織內(nèi)置入一枚200ml擴(kuò)張器外，還在額部置入擴(kuò)張器100ml一枚；二期手術(shù)時(shí)，在額部形成帶滑車上動(dòng)脈的軸型皮瓣，與面部擴(kuò)張后的皮瓣聯(lián)合覆蓋創(chuàng)面，避免因張力造成的下瞼外翻。

組織擴(kuò)張方法文獻(xiàn)報(bào)道有多種[9]，但本組病例我們均采取常規(guī)注水?dāng)U張法，該方法符合細(xì)胞分裂增殖生物學(xué)特性，細(xì)胞數(shù)量的增加和細(xì)胞外基質(zhì)的合成所產(chǎn)生的新皮膚，即生物性增生是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)獲得“額外”皮膚的主要來源[9]。創(chuàng)口愈合拆線后開始注水，可避免創(chuàng)口裂開，擴(kuò)張器外露。一旦擴(kuò)張器外露則造成擴(kuò)張過程不順利，延長(zhǎng)擴(kuò)張周期甚至擴(kuò)張失敗。注水間隔期第1～3次為一周，注射3～5次后，每3～4天注射一次。每次注水量根據(jù)具體情況而定，一般以病人能耐受疼痛，擴(kuò)張的組織開始緊張即可停止注水。擴(kuò)張過程中注意對(duì)擴(kuò)張區(qū)的保護(hù)，確保擴(kuò)張過程的順利。擴(kuò)張時(shí)間為1.5～2個(gè)月.該方法擴(kuò)張后的皮瓣回縮率低，能達(dá)到術(shù)前預(yù)期的效果。

通過本組病例的治療，筆者認(rèn)為，將皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于較大面積體表良性腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)，具有傳統(tǒng)植皮無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，是整形外科修復(fù)組織缺損比較好的一種方法。不足之處是需要2～3次手術(shù)，費(fèi)用較貴，同時(shí)這種方法不適用于惡性腫瘤的治療。故術(shù)前診斷必須要明確，必要時(shí)可切取組織病檢證實(shí)。

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[收稿日期]2008-03-15 [修回日期]2008-06-29

編輯/張惠娟