應用頸部擴張皮膚皮管轉移治療燒傷后耳廓缺損

[摘要]目的：介紹應用頸部擴張皮膚皮管成形并應用皮管轉移治療燒傷后耳廓缺損的方法。方法：手術分4期進行：Ⅰ期在頸下部正常皮膚處埋置擴張器，注水擴張；Ⅱ期取出擴張器，利用擴張皮瓣形成皮管；Ⅲ期皮管轉移至耳后；Ⅳ期以皮管為供皮區，行外耳再造術。結果：臨床應用37例患者，所有患者雙側耳對稱，形態滿意，僅有2例出現支架外露，經治療后愈合。結論：應用頸部擴張皮膚皮管轉移治療燒傷后耳廓缺損，對于耳周尤其是頸部存有一定量的正常皮膚的患者，是一種較好的治療方法。

[關鍵詞]擴張皮瓣；皮管；燒傷后；耳廓缺損

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1137-03

Repairing auricle defect after burn using the cervical expanded flap to form skin tube

ZHANG Zhi-yuan， ZHAO Yan-yong， JIANG Hai-yue，

ZHUANG Hong-xing，YANG Qing-hua， NIU Zhao-he， WANG Yan-mei

(The Plastic and Reconstructive Center of the Ear，Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100041， China)

Abstract:ObjectiveTo introduce a method of forming skin tube to treat auricle defect after burn using cervical expansive flap.MethodsFour stages are required in the whole process of ear reconstruction. Firstly， place an expander under the normal skin of the cervical part and effuse. Then form skin tube using the expanded flap. Thirdly， the skin tube is transposed to the postauricle area. At last， conduct ear reconstruction utilizing the skin tube.Results37 cases had been performed clinically， and all of the reconstructive ears appeared satisfactory and symmetric. Only 2 frameworks revealed， but they were healed soon after treatment.ConclusionThe a method of forming skin tube to treat auricle defect after burn using cervical expansive flap is a good therapeutic method with regard to the patient who had some normal skin in the surrounding of the ear especially in the cervical part.

Key words: expanded flap; skin tube; post burn; auricle defect

對于燒傷導致的耳廓全部或部分缺損，由于其耳后瘢痕形成導致供皮區被破壞，給外耳再造手術帶來了很大的困難。我科自1995年以來，利用頸部擴張皮瓣形成皮管并轉移至耳后，作為外耳再造的皮膚來源，為37例燒傷后耳廓缺損的患者進行了外耳再造，取得了良好的效果。

1臨床資料

37例患者37側耳廓缺損，男21例，女16例。年齡18～43歲，平均年齡28歲，均為燒傷后耳廓全部或部分缺損，耳后均為瘢痕組織，31例為萎縮性瘢痕，6例局部有瘢痕增生，其中4例患者耳后散在存有少量正常皮膚。瘢痕活動性較好，與乳突區、顳區無明顯粘連。同側頸部存有較大面積的正常皮膚。外耳道均正常。

2手術方法

手術分為4期進行。

2.1 Ⅰ期手術：在頸中下部正常皮膚深面埋置300ml擴張器一枚，埋置層次為頸闊肌淺層。拆線后定期注水擴張，注水約400ml，靜止擴張1個月。

2.2 Ⅱ期手術：取出擴張器，可利用的擴張皮瓣約10cm×5cm，形成皮管時注意在包膜淺面分離，皮管成形后創面直接拉攏縫合。

2.3 Ⅲ期手術：2周后，皮管一端斷蒂，轉移至耳后區，位置在擬再造外耳上極的后上方。

2.4 Ⅳ期手術：4周后，應用皮管作為皮膚供區進行外耳再造，手術方法基本同常規的耳后擴張器法外耳再造術。利用自體肋軟骨或Medpor材料作為支架，以耳后或顳淺筋膜瓣包裹支架。術后包扎固定，10天拆線。

部分患者可擇期行再造耳修整術。一般至少在外耳再造術后3個月后進行。部分再造耳形態滿意的患者，可不行耳修整術。

3結果

37例再造耳均成活，與對側基本對稱，形狀好，輪廓清晰逼真，皮膚顏色較為匹配。其中24例采用自體肋軟骨作為再造耳支架，13例采用Medpor材料作為支架。隨訪12～25個月，有2例采用Medpor材料作為支架的患者出現支架外露，經治療后愈合。所有患者對再造耳均表示滿意。

4討論

燒傷導致的耳廓缺損，由于耳后乳突區正常皮膚被瘢痕組織取代，如何進行外耳再造一直困擾著整形外科醫生。對于耳周圍保留部分正常組織的患者，傳統的治療方法采用局部皮瓣或皮管作為供皮區，但獲得的組織量少，僅能用來進行部分耳廓重建，且皮瓣較為臃腫，供區往往遺留瘢痕。耳周沒有正常組織的患者，通常采用遠位皮管轉移行外耳再造，但再造耳較為臃腫，形態不佳，手術次數多，較為繁瑣。1966年孔繁祜[1]采用耳后瘢痕瓣進行外耳再造獲得成功，但再造耳形態亦不完美。部分醫師采用遠位預制皮瓣游離移植作為耳再造的皮膚供區[2]，但也存在手術繁瑣，顯微手術高風險的問題。近年來，國內外多采用自體肋軟骨或Medpor材料作為支架，以耳后或顳淺筋膜瓣覆蓋支架，游離植皮術治療燒傷后耳廓缺損或部分缺損[3，4，6]。但游離植皮存在術后易攣縮，不耐磨擦，色素沉著的缺點。近10余年來，莊洪興教授采用擴張的耳后瘢痕瓣進行外耳再造，取得了較好的效果[5]。但瘢痕瓣的擴張風險較大，無論從顏色還是質地來說，都與健側耳有著明顯的差別。擴張的瘢痕瓣彈性差，回縮性強，不耐摩擦，比較適合燒傷面積較大，耳周圍無正常組織，尤其適合于燒傷后雙側耳缺損的患者。對于耳周附近特別是頸部存有一定量的正常皮膚，健側耳正常的患者，莊洪興教授根據前人的研究，應用頸部擴張皮瓣形成皮管并轉移至耳后作為再造耳皮膚供區進行外耳再造，再造耳形態、顏色、質地、耐磨擦性均良好，取得了良好的效果。

4.1 應用頸部擴張皮瓣皮管成形并轉移進行外耳再造的優點：外耳再造的供皮區應當符合如下要求：顏色相近，皮膚較薄，有充足的血液供應，盡量減少手術次數和難度，供區瘢痕不宜較大。在耳后乳突區的皮膚不能應用的情況下，應用頸部擴張皮瓣形成皮管作為供皮區符合以上的要求。頸部的皮膚與耳后皮膚顏色和質地都較為相似，擴張后的皮瓣更薄，使得再造耳的輪廓更為清楚，形態更為逼真。擴張后的皮瓣血供更加豐富，可以提供1∶3甚至更高的皮瓣長寬比。而且頸部臨近耳后，皮管可直接轉移到耳后，最大限度的減少了手術次數和難度。耳后乳突區的皮膚血供來自耳后動脈和顳淺動脈，且兩者之間存在豐富的吻合支。只要耳后動脈和（或）顳淺動脈未受損傷，耳后區的血運就有保障，皮管轉移后就能夠順利成活。擴張后的皮瓣在形成皮管后能夠直接縫合，無需植皮，供區不會遺留創面和較大的瘢痕。

4.2 支架材料的選擇：先天性小耳患者進行外耳再造的經驗已經證明，自體肋軟骨是外耳再造中支架材料的最佳選擇。自體肋軟骨支架易于雕刻，無排異反應，外露的可能低，只要成活，基本不會發生吸收和變形。但成人的肋軟骨大多已鈣化，柔韌性差，不易雕刻和塑形，術后容易發生吸收和變形。對于此類患者，Medpor支架是適合的選擇[7]。Medpor支架是一種醫用高分子聚乙烯材料，組織相容性良好，有一定的強度和彈性，無系統、組織和細胞毒性，不受患者肋軟骨發育和鈣化情況的限制。劉毅[8]等也曾采用硅膠作為支架材料。但采用人工材料作為支架也有一定的缺點。因材料偏硬，不耐外傷和摩擦，受傷后會引起慢性炎癥反應，發生支架外露。支架外露最易發生于受力和皮瓣血運不佳部位，重在預防。預防措施主要有：①覆蓋支架的筋膜瓣要有足夠的長寬比，要有一定的厚度，保證充足的血運；盡量覆蓋全部支架，避免皮膚與支架直接接觸；縫合時張力適當，不宜過大；②覆蓋筋膜瓣的皮膚亦要有足夠的長寬比，張力適當，不能過緊；③包扎時壓力適當，不能過緊；④血腫和感染是支架外露的重要誘因，置放引流管，術后預防性應用抗生素很有必要；⑤注意防護，勿受外傷。一旦出現支架外露，可以應用顳部或枕部的筋膜瓣覆蓋外露處支架，然后植皮進行修復。

4.3 筋膜瓣的選擇：根據供血血管的不同，筋膜瓣可分為顳淺筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三種筋膜瓣血運良好，之間存在豐富的吻合支。均可以用來覆蓋支架和修復支架外露。目前應用最廣泛的仍是乳突筋膜瓣。莊洪興教授選擇以耳后動脈為蒂的乳突筋膜瓣行外耳再造術，認為該方法操作簡單，再造外耳不臃腫、形態逼真，是外耳再造術中筋膜瓣的良好選擇[9]。選擇哪種筋膜瓣主要取決于術者術前的評估，首選血運好的筋膜瓣。術者自己的偏好和熟悉程度也是選擇的決定因素之一。

4.4 此方法的缺點和應注意的問題：此方法的缺點主要是：手術次數較多，較為繁瑣，治療時間也較長。治療過程中，應注意由于耳后為瘢痕組織，血運較差，皮管轉移至耳后時，建立可靠的血運也需要更多的時間。此外，外耳再造術后，由于皮瓣腫脹，再造耳外形較為臃腫，應與患者溝通，以免引起糾紛。

綜上所述，利用頸部擴張皮瓣形成皮管并轉移進行外耳再造，對于耳周尤其是頸部存有一定量的正常皮膚，且健側耳正常的患者，是一種較好的治療方法，值得臨床應用和推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-05

編輯/張惠娟