跨區供血的反流軸型耳廓復合組織瓣Ⅰ期修復大面積鼻翼缺損

[摘要]目的：探討以眶上動脈或滑車上動脈為供血源的跨區反流軸型耳廓復合組織島狀瓣，修復大面積鼻翼缺損的臨床應用特點。方法：從2004年5月～2008年3月間，我科選用游離眶上動脈或滑車上動脈與顳淺動脈額支的吻合支為供血源所營養耳廓復合組織瓣，經皮下隧道轉移至鼻翼缺損區，Ⅰ期修復6例大面積的鼻翼缺損的患者。結果：在臨床上將該方法應用于6例病人，除1例出現表皮水皰，后皮瓣部分壞死，面積約1.0 cm×2.0，其余5例取得滿意的臨床效果。結論：反流軸型的耳廓復合組織瓣能Ⅰ期修復大面積鼻翼缺損，是一項極具推廣的修復手段。

[關鍵詞]鼻翼缺損；反流軸型；復合組織瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1147-03

One stage reconstruction for large alar defects with a straddling region reversal flow axial composite auricularisl flap

CHENG Biao，LI Qin，TANG Jian-bing，YU Wen-li，LIU Yong-bo，ZENG Dong，WU Yan-hong，CHEN Kui

(Department of Plastic Surgery，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010， Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate and explore the reconstruction technique of straddling region reversal flow axial composite auricular island flap with blood-supply from supraorbital artery or supratrochlear artery for repairing large alar defects.MethodsFrom May of 2004 to Macth of 2008， 6 patients with the lager alar defects were studied. The patients were treated with reversal flow axial composite auricular island flap based on supraorbital artery or supratrochlear artery.Results6 cases were treated with the technique， only one case underwent epidermal blisterand， and the partial skin flap necrosis， the necrosis area of flap was 1.0cm×2.0cm， 5 cases were successfully repaired with satisfactory.ConclusionThe island flap could be an ideal way for the one stage reconstruction of large alar defects， which is recommended to be widely used.

Key words: nasalala defect; reversal axial flap; composite auricularisl flap

鼻翼缺損是臨床常見的一類病癥，其修復方法有多種，包括耳廓復合組織瓣游離移植、鄰近皮瓣、額部皮瓣、耳后皮瓣轉移、游離皮瓣移植及植皮等[1-3]。其中耳廓復合組織因其形狀、色澤、弧度、厚薄、韌度和鼻翼最為相似，并可同時修復皮膚、軟骨、粘膜的三層組織缺損，繼發的耳廓缺損也易修整。故而成為鼻翼缺損首選的修復方法。但因血運關系，耳廓復合組織瓣游離移植受到修復面積、受區血供等條件的限制。20世紀90年代起，陳宗基教授及其課題組根據動脈經吻合支跨區反流灌注供血的反流軸型皮瓣的理論[4]，通過解剖學研究和臨床證實，眶上動脈為供血源的耳廓復合組織瓣帶蒂移植Ⅰ期修復鼻翼缺損效果良好[5]。我科自2004年5月～2007年12月，在臨床上采用該方法修復大面積鼻翼缺損6例，特總結如下。

1臨床資料

自2004年5月以來，我們用眶上動脈為供血源的跨區反流軸型耳廓復合組織島狀瓣修復6例鼻翼缺損。年齡18～48歲，男性4例，女性2例。鼻翼缺損原因多為人和動物咬傷，占4例，感染后繼發缺損1例，血管瘤硬化劑注射后引起鼻翼壞死缺損1例。缺損面積：最大面積為2.0cm×1.8cm，最小面積2.0cm×1.0cm。

2手術方法

術前除常規的外科準備外，較為特殊的是用多普勒血流儀探測出眶上動脈、顳淺動脈及其分支相互間吻合支的走向，并設計出島狀耳廓瓣。根據鼻翼軟骨和皮膚缺損大小、形狀，設計出應取耳廓及皮膚大小和部位。一般選擇同側耳部稍平坦、與鼻翼缺損健側相似，并且弧度、厚度與缺損區合適的區域為供區。

皮瓣的游離：采用局部浸潤麻醉的方法，掀起表面皮膚，顯露血管軸，在血管軸旁開1.0～1.5cm處向深部做切口，切開筋膜層達筋膜下以保護血管；額部順顳淺額支平行走行，在其向頭頂部走行部位截斷額頂支，并以同樣寬窄向內截取，因額部血管不易與額肌分離，故常常需要帶上與蒂同寬的部分額肌，形成血管軸周圍含有足夠寬筋膜和少許肌肉的軸型血管蒂。

受區處理：鼻翼部缺損區周圍的瘢痕應全部切除，以創造良好的血管床，因瘢痕攣縮引起移位的鼻部組織應予以良好的復位。

皮瓣轉移：蒂的長度合適時，可在額部耳廓復合組織島狀瓣蒂根部與鼻缺損部之間打一皮下隧道，從中引出復合瓣并對應縫合于鼻部創面上。鼻腔內填以適量的碘仿紗條，耳廓瓣的鼻翼面應打包，做適當的加壓包扎，預防復合瓣在無意中被撕脫，并可減少水腫、瘀血。

供區處理：耳部供區可根據情況修整縫合。

3結果

3.1 6例中5例Ⅰ期完全成活，術后7天，打開打包線，并拆線，形態功能均良好。1例表皮水皰，后出現1.0cm×1.0cm的皮瓣遠端壞死，再次手術清除壞死部分，行鼻唇溝皮瓣局部轉移后修復，效果基本滿意。其余病例經術后6～12個月隨診，形態穩定，無收縮或攣縮，色澤滿意。

3.2 典型病例：某男，24歲，右側鼻翼人咬傷后缺損近1年，缺損面積為2.0cm×1.8cm。診斷：右側鼻翼缺損。手術于局部麻醉下進行，將跨區反流軸型耳廓復合組織島狀瓣游離之后，皮下隧道轉移至鼻部缺損。術后形態和功能俱佳（圖1～3）。

4討論

臨床上面部組織器官的缺損極為常見，主要有先天性畸形、創傷和腫瘤的切除等情況造成。由于面部組織器官的特殊性，修復時不僅要注重功能恢復、外形完整，而且要求色澤與質地一致，否則可能造成患者心理及精神方面的障礙。因此，選擇合適的組織瓣修復面部器官缺損已成為手術成功與否的關鍵。鼻作為面部中心，又占據最突出位置的特殊器官，鼻翼缺損在臨床上極常見，人們一直希望尋找到理想的修復方法。18世紀初，出現耳廓復合組織移植修復鼻缺損的方法受到人們的重視。但由于被游離移植的復合組織缺乏直接的血液供應，其移植的最大直徑不超過1.2～1.5cm。同時，它對受區條件也有嚴格的要求。從而限制了這種方法的使用。1990年報導了一種新的鼻翼缺損修復方法，以顳淺動脈的額支終末支遠端逆行為蒂的復合組織島狀瓣，皮瓣包括耳輪前部。使用這種皮瓣修復部分鼻翼不需顯微外科[6]。

顳淺動脈額支是顳淺動脈分支之一，在額部向前下和后上發出額眶支和額頂支兩分支，額眶支行向前下方，其終末支與滑車上動脈吻合。此外，額支還發分支穿額肌與深面走行的眶上動脈深支吻合，大量分支參與構成前額動脈吻合網。即顳淺動脈額支及滑車上動脈和眶上動脈成為額部皮瓣的兩大供血系統，且存在豐富的吻合支。但同名靜脈與動脈伴行關系不密切或不伴行，僅能依靠動脈周圍的毛細血管，靜脈回流受限，這就要求形成皮瓣時動脈蒂周圍保留一定量的組織，以保證靜脈回流。同時，形成皮瓣時應注意皮瓣的分離平面。在前額的內半側顳淺動脈額支避免越過額中線，在顳區，顳淺動脈位于顳淺筋膜深面的疏松組織層內，顳區的分離平面不能淺于顳深筋膜的淺層，否則可能損傷皮瓣或筋膜瓣的營養血管[7-8]。

反流軸型皮瓣改變了軸型皮瓣原有的血液供給源和方向，變換了血管蒂的位置或形成更長的血管蒂，從而能作較遠部位的帶蒂轉移，拓寬了軸型皮瓣的應用范圍。反流軸型皮瓣是經軸型血管之間的吻合支供血和回流的，其動力是吻合支兩側的動靜脈壓力差。因此，術后72h內易出現靜脈回流障礙，72h以后蒂部血管逐漸向反流區延伸，形成一條新的軸型血管，為皮瓣提供可靠的供血和回流渠道，保證皮瓣成活[6-9]。

我們所做的6例患者中有1例皮瓣遠端出現1.0cm×1.0cm壞死。分析其原因，可能與我們為觀察皮瓣血運，術后第2天即將打包線拆除，造成靜脈回流障礙有關。另外，在我們的應用過程中還發現，手術前后要注意：顳淺動脈位于顳淺筋膜與顳深筋膜之間，且在走行途中逐漸變淺，在掀起皮瓣及解剖血管蒂時注意務必層次準確；受區要有良好的血管床；隧道腔隙應寬敞，以確保移轉后的血供和回流；術中注意止血，術后留置引流條或負壓引流裝置，避免血腫形成；術后包扎在血管蒂經過的隧道部位不可過緊，以免影響血運。

總之，該術式皮瓣的膚色、質地與鼻部皮膚接近，供區隱蔽，可直接拉攏縫合，局部影響小。對于鼻翼大部分缺損的修復安全可靠，操作簡單，效果滿意，便于推廣。

[參考文獻]

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[9]陳宗基，牙祖蒙. 軸心血管供血的跨區反流軸型皮瓣[J]. 中華整形外科雜志，2003，19（3）：227-228.

[收稿日期]2008-03-16[修回日期]2008-06-25

編輯/張惠娟