局麻下口內入路下頜角肥大及顴骨突出磨削矯治術

[摘要]目的：探討一種安全、簡便、有效的下頜角肥大及顴骨突出矯治術。方法：根據下頜角肥大及顴骨突出的情況，在局部浸潤麻醉下，由口內入路，應用頜面骨電動手術器械行下頜角、顴骨磨削術。結果：2004～2008年，我們共實施35例該手術，所有病例治療過程順利，未出現骨折、大出血等并發癥，經過1～36個月的隨訪，所有患者均對術后效果滿意。結論：局部浸潤麻醉下下頜角肥大及顴骨突出磨削術是一種操作簡便、安全合理的術式，并發癥少、恢復快、符合美學標準及美容手術原則。

[關鍵詞]局部浸潤麻醉；下頜角；顴骨；磨削術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1160-03

Correction of prominent mandibular angle and malar with a abrasive mothod through intraoral incision under local anesthesia

LI Dong

(Cosmetic Plastic Center of Guangxi Medical University，Nanning 530007，Guangxi，China)

Abstract：ObjectiveTo search a simple， safe and effective method for correction of prominent mandibular angle and malar under localanesthesia.MethodsAccording to the patient' s condition with prominent mandibular angle and malar， abrasive osteoplasty was performed using the special designed grinding burs with protecting sheath through intraoral incisions under local anaesthsia.ResultsFrom 2004 to 2008， we have performed 35 patients with prominent mandibular angle and malar using this method. Postoperative follow up for 1～36 months showed satisfactory results in all cases.ConclusionThe abrasive osteoplasty is a simple， safe and effective method for correction of prominent mandibular angle and malar， which accords with rules of aesthetic surgery.

Key words: local anesthesia;prominent mandibular angle;malar;abrasion

方臉畸形的特點為面中部兩側向前突出，面下1／3較寬，面中部向下沒有逐漸縮窄的一種弧度，下頜角及顴骨明顯突出，鼻背突度不足，面頰部凹陷，在東方民族中比較常見。方形臉與東方傳統觀念所崇尚的“瓜子臉”或“鵝蛋臉”為美的臉型相左，隨著人們生活水平的提高，想通過手術改變臉型者日益增多。矯正方臉畸形的術式多采取全麻下截骨，操作復雜并發癥多，安全性不足[1]。2004年7月～2008年5月，我們采用局麻，由口內入路，應用頜面骨電動手術器械對35例患者進行治療，術后隨訪1～36個月效果滿意。報道如下。

1臨床資料

本組共35例患者，其中2例男性，其余均為女性。年齡20～43歲，平均年齡31.5歲。其中，5例為單純高顴骨磨削術，23例為單純下頜角肥大磨削術，6例為下頜角肥大合并高顴骨磨削術，1例為下頜角肥大合并高顴骨磨削術并硅膠假體隆頦術。

2手術方法

2.1術前準備：①拍攝頭顱三維CT，了解雙側下頜角外翻度、下頜角角度、下頜支寬度和高度及雙側顴骨體外側寬度、顴弓寬度；全部病例面部發育及牙齒咬合關系正常；術前攝像；術前用手術標記筆于皮膚上標出擬磨削的肥大下頜角或/及突出的顴骨骨性標志線；②檢查頰部豐滿程度，與患者溝通，確定是否去除頰脂墊；③檢查咬肌是否肥大，矚患者咬緊牙，檢查咬肌發達程度，以決定術中術后是否需輔助BoTox咬肌注射。

2.2手術器械：國產的頜面骨電動手術器械裝置：各種骨膜剝離子，電動手柄，柱狀、傘狀、錐狀磨頭及彎弧骨銼，冷光源及光導拉勾。

2.3麻醉：全部手術均采用局部浸潤麻醉。用1％利多卡因加1∶2000000腎上腺素于擬手術區域緊貼下頜骨及顴骨表面作放射狀浸潤麻醉骨膜，并于口內術區粘膜下作浸潤麻醉。 2.4手術入路：所有手術均采用口內入路的齦頰溝粘膜切口。下頜骨磨削術由下頜骨升支下前緣的外側沿前庭溝外側粘膜向前延伸至下頜第二雙尖牙位置，顴骨磨削術由上頜第二側切牙至第一磨牙經齦頰溝唇側粘膜切口，注意保留齒側粘膜6～8mm。

2.5手術操作

2.5.1下頜角肥大：垂直切開下頜骨升支下前緣的外側至下頜第二尖雙牙齦頰溝粘膜至骨面，注意保留齒側粘膜6～8mm，切開骨膜，用骨膜剝離器緊貼下頜骨骨面向下頜角方向充分剝離咬肌，暴露下頜骨：上至下頜骨升支中下段，下至下頜體下緣咬肌附著處，前至頦神經孔后方。放置光導拉鉤充分暴露術野，先用柱狀磨頭磨除下頜骨粗隆，后磨除下頜體后外1/2外骨板，至骨面出現較密的點狀出血為止，再充分暴露下頜角，改用傘狀磨頭磨除下頜角肥厚的骨質后，改用彎弧骨銼銼磨下頜緣至下頜升支下段，使下頜升支下段、下頜角至下頜體形成一線條流暢自然的弧形，最后用錐狀磨頭打磨使整個下頜骨術區的骨面平滑。磨削過程邊磨邊注水沖洗，注意保護頦神經血管、下頜緣神經血管及術區軟組織。如頰部豐滿者可順該切口摘除頰脂肪墊，術畢生理鹽水沖洗、止血。同樣方法處理對側。檢查無活動性出血后，填入明膠海綿，用快吸收縫合線關閉切口，加壓包扎。

2.5.2顴骨突出：垂直切開上頜第二側切牙至第一磨牙經齦頰溝唇側粘膜至骨膜，同樣注意保留齒側粘膜6～8mm，切開骨膜，用骨膜剝離子在骨膜下剝離，顯露上頜前壁、眶下神經血管、顴骨體，光導拉鉤充分暴露術野，操作時注意保護眶下神經血管。用柱狀或錐狀磨頭沿顴骨高隆部位磨削，顴弓部位改用弧形骨銼銼磨，最突出部位采用點磨，直至磨除顴骨外板、出現骨松質點狀出血為止。磨削過程邊磨邊注水沖洗。注意控制磨削層次和深度，過深易破入上頜竇，手術過程始終保護好眶下神經血管及眶下壁。同法處理對側，術畢填入明膠海綿止血，檢查無活動性出血后，用快吸收縫合線關閉切口，加壓包扎。

2.5.3下頜角肥大合并高顴骨磨削術：可先行顴骨磨削，再行下頜角磨削，方法同上。聯合手術創傷稍大，可置引流管，加壓包扎。

2.6術后處理：術后常規給予靜脈用抗生素、止血藥3天，頭部加壓包扎3天后解除，置引流管者術后48h拔除、10天拆線。

3結果

本組35例手術過程順利，患者均無明顯疼痛感，無骨折或血腫等并發癥。下頜角手術時間平均1.5h，出血約50ml；顴骨手術手術時間平均1h，出血約30ml。術后下頜緣圓滑，無二次成角形成，顴骨平順，流線自然。經1～36個月的隨訪，患者均對手術效果滿意（見圖1～3）。

4討論

4.1 方臉畸形為蒙古人種特征性面型，相對高加索人種比較寬，其發生與遺傳、種族、生活習慣有關，如夜磨牙和長期咀嚼，表現以骨性肥大為主，可合并咬肌肥大。高聳的顴骨顴弓增加了面中1/3的寬度，突出的下頜角增加了面下1/3的寬度，且面部五官特征不明顯，使面容呈現不和諧的特征，加上東方人文化傳統中對高顴骨的審美偏見，下頜角肥大整形術及高顴骨降低手術在我國相當盛行，治療所采取的手術方式亦在不斷改進。

4.2 目前的手術方式大致可分為兩種：截骨術及磨削術。如行顴骨磨削術，磨削厚度最大可相當于去除前外骨板、保留后內骨板，正常情況下可使顴骨向后縮小4.4mm左右，向內縮小1.5mm左右；如行截骨術則截骨量的控制可根據顴骨后間隙的大小及需要縮小量來確定，正常情況下可使顴骨向后移位5mm左右，向內移位3mm左右而不影響下頜骨冠突的活動[2]。下面部的寬度由下頜角間寬決定，下頜角外翻角度與下頜角間寬呈顯著正相關，外翻下頜角的骨質也相應增厚，下頜支高度及寬度也是影響面部輪廓的重要因素。下面部的寬度還決定于咬肌及下面部脂肪的厚度[3]。下頜角部下頜骨外板寬度為(5.83±1.63)mm，下頜骨下緣至下頜管下緣寬(11.50±3.51)mm，在行肥大下頜骨矯正術時，去除的骨質只要不超過下頜管下緣則可以避免損傷下牙槽神經血管[4]。故無論是磨削術或是截骨術，均需在安全的解剖范圍內操作。

4.3 截骨術切口入路常常是口內與口外入路相結合才能充分暴露術野，術后往往存在瘢痕顯露的缺點，否則操作較困難[5]。行截骨或劈骨時對手術醫師的技術要求較高，以避免因操作不當引起并發癥的發生。術后較易出現凹陷或臺階感及失去立體感，形成呆板臉型。而磨削法亦可以達到截骨法的去骨量及對骨外板處理的要求[6]，只需行口內入路便可完成，避免了面部瘢痕形成，手術在直視下進行，不同部位選用不同的專用設備，磨削器械的頂端均用保護罩，手術過程中角度可以隨意調整，不用鋸、鉆、鑿、咬，因此操作方法相對容易掌握，不易出現骨折及損傷神經血管等并發癥，克服早期截骨方法的角性突起和截骨線之間的弧度不理想的缺點，對肥大、突出的下頜骨、顴骨進行整體縮小成形，術后線條流暢自然，整個面部輪廓變得柔美又保持了下頜骨、顴骨的空間立體感。但是對于嚴重的下頜角肥大及顴骨突出，磨削術能達到的效果是相對有限的。

4.4 在對待咬肌肥大的處理問題上，早期采用切除部分咬肌的方法，但兩側出現不對稱或局部不平整的情況比較多見。一方面在行下頜骨磨削的過程中，已使肌肉的附著點縮短，隨著肌張力的變小，咬肌會自然發生適應性萎縮，本身就可使咬肌的體積減小，對咬肌肥大明顯的病例可于術后6個月手術效果確定后用BoTox注射的方法，起到加速咬肌萎縮的效果，而發生因切除肌肉導致面部不對稱等并發癥得以有效控制，手術安全性進一步提高。對于雙側顳窩欠豐滿的假性顴骨復合體肥大，則需行顳部填充整復術而不僅僅是縮小顴骨復合體。如下頜角肥大及顴骨突出并存時需一并磨削才能達到較理想的效果，否則會在視覺上加重中面部或下面部的寬度，整體效果會不協調。

4.5 行顴骨降低術后，部分患者會出現頰部下垂的改變，面頰部軟組織較豐滿者尤明顯[1]。所以此類患者我們會建議術中一并行頰脂墊部分取出。因顴骨及下頜骨縮小整形術引起頰部下垂而呈現出老態，針對年紀較大患者可以聯合除皺術，而對于大多數年輕患者而言，能預防術后面部松垂即可，損傷小、無瘢痕遺留的口內懸吊解剖性復位方法可取得良好效果[7]， 目前我們仍在進一步探討中。

4.6 截骨手術已經過半個多世紀發展，但至今要在局麻下行口內切口截骨方法對下頜骨和顴骨進行一次理想的骨性改造仍然不是一件易事[8]。過去常常采取全麻，多為經鼻或口腔插管麻醉。全麻藥物選用吸入麻醉，靜脈麻醉或復合藥[9]。插管全麻有利于較長的手術操作及大出血等意外的處理，為加強麻醉效果、減少麻醉用藥和出血，可在下頜角附近對咬肌及翼內肌附著區附加局部浸潤麻醉[10]。因下頜角肥大及高顴骨的治療采取磨削術相對截骨術其出現骨折、損傷神經血管的幾率更小、更安全，所以我們在臨床實踐中采用局麻下行磨削術，并且發現與傳統全麻相比，局麻具有明顯優越性：①微創，出血少；②術中患者清醒，可較好地配合術者；③恢復快，無術后呼吸困難發生，無需麻醉后監護；④操作簡單，易于在各級醫院開展。但由于術中處于清醒，部分患者對手術時動力器械產生的噪音較敏感而產生恐懼心理，術前良好的溝通均可以取得配合和理解，此類患者還可于術前給與適當鎮靜藥物以緩解緊張情緒。

我們采用局部浸潤麻醉下磨削法行下頜角肥大及顴骨突出矯治，患者無明顯心理壓力，術者操作較簡易，損傷小、出血少，術后面部輪廓曲線柔和自然，效果確定，符合美學標準，可廣泛應用于各級醫院。

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[收稿日期]2008-03-27[修回日期]2008-07-04

編輯/張惠娟