高血壓治療為何要聯合用藥？

多年來實踐證明，在防治高血壓策略方面，僅僅讓高血壓患者知曉而又接受治療是遠遠不夠的。只有做到嚴格控制高血壓，才能有效預防高血壓的各種并發癥。當前，降壓目標值已經制定，問題就在于如何才能有效降壓達到目標值。大量實踐證明，“聯合用藥”是一個取得有效降壓達標的重要捷徑。提倡聯合用藥治療控制高血壓，已成為當前國際的共識。

高血壓治療的目標值

近20多年來我國和歐美各國先后曾多次修改、更新了高血壓防治指南。修改的內容有很多。其中最重要的一點是高血壓診斷標準和血壓正常值診斷標準作了多次重大下調。1978年高血壓診斷標準160/95毫米汞柱，血壓正常值診斷標準140/90毫米汞柱。2007年高血壓診斷標準140/90毫米汞柱，血壓正常值小于120/80毫米汞柱。請注意，這里“小于”的含義十分深遠。因為，血壓值是一個連續過程，沒有絕對的正常界限。統計數據表明，當血壓值在等于或大于120/80毫米汞柱水平時，患心腦血管病的危險程度即開始增加。多數臨床研究分析表明，心血管病危險與血壓之間的相關呈連續性，正常血壓范圍并無最低閾值。應將血壓降到最大能耐受程度，以便將心血管并發癥的危險程度降到最低。因此，在一定意義上，在滿足機體供血需要的條件下，血壓盡量低一些會對身體有益。譬如美國提出血壓值115/75毫米汞柱最為理想。

多年實踐證明，在防治高血壓策略方面，僅僅讓高血壓患者知曉而又接受治療是遠遠不夠的。只有做到嚴格控制高血壓才能有效預防高血壓的各種并發癥。這里涉及具體的降壓目標值。高血壓最佳治療（HOT）研究證明血壓在138/83毫米汞柱以下是最佳降壓目標值。高血壓防治指南提出一般降壓目標值小于140/90毫米汞柱。并發糖尿病、腎病的患者降壓目標值小于130/80毫米汞柱，蛋白尿大于1克/天的患者的降壓目標值小于125/75毫米汞柱（請注意這里目標值也是沒有下界的!）。與歐美指南不同的一點是我國指南提出老年人降壓目標收縮壓降至小于150毫米汞柱，如能耐受，還可進一步降低。

積極強化控制血壓好處多

積極強化、穩定、逐步、持久地達標治療高血壓在有效降低高血壓患者的心腦血管病的發病率、致殘率和致死率、提高生活質量、延長壽命方面具有決定性意義。據統計，每降低1毫米汞柱的血壓，大致可減少1%的總死亡率。胡大一教授提出高血壓患者“活一天就得吃一天藥，寧可忘了飯也不能忘了藥”。他的用詞可謂中肯，其用意在于箴告大家務必自覺防治疾病、愛護健康、珍惜生命。當前，降壓目標值已經制定，問題就在于如何才能有效降壓達到目標值。大量實踐證明“聯合用藥”是一個取得有效降壓達標的重要捷徑。提倡聯合用藥治療控制高血壓已成為當前國際的共識。

為什么要聯合用藥？

那么，什么叫聯合用藥呢？單藥治療是指只須用一種藥物來治療高血壓。聯合用藥則提倡同時應用兩種或兩種以上降壓藥物治療高血壓。單種降壓藥物的降壓療效一般在50%左右，但達標率則一般常低于30%。聯合用藥的主要目的，就在于強化降壓治療、盡快有效達標。

聯合用藥的理論依據是什么呢？我們知道，高血壓是一種多因素參與發病的疾病，單獨應用一種降壓藥，只針對一個因素的治療，效果較差或不理想是可以預料的。聯合多種藥物的治療可以達到針對多種因素的作用，降壓效果會更好，這在理論上是可以預期的。應該說，聯合用藥更加符合個體化用藥、整體治療、綜合性治療和合理用藥的原則。其實，聯合用藥也是我國傳統醫學歷來處方的理論基礎和指導原則。一劑湯藥，應該由君、臣、佐、使四類藥物組成，一般，每劑湯藥常由10種左右的藥物聯合組成。

哪些患者應該聯合用藥？美國第7次高血壓聯合學會提出，凡收縮壓或舒張壓超過135/95毫米汞柱時，治療一開始就應該采取聯合用藥。高血壓最佳治療研究（HOT）研究認為，70%以上高血壓患者都需要聯合用藥。作者認為任何高血壓患者不論高血壓水平是多少，是否是新患者還是老患者，都宜提倡采用聯合用藥。理由是聯合用藥不僅

降壓效果良好，而且藥物副作用小、費用相對低廉，何樂而不為？

如何聯合用藥？

國際上公認有如下6種常用降壓藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類）、血管緊張素受體抑制劑（沙坦類）、鈣離子拮抗劑（地平類等）、利尿劑（襻型速尿類、遠曲小管型噻嗪類和集合管型醛固酮受體拮抗劑類等）、β阻滯劑（洛爾類）和α阻滯劑（唑嗪類等）。目前提倡優先考慮的是血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類）或血管緊張素受體抑制劑（沙坦類）與利尿劑噻嗪類的聯合，普利類或沙坦類與長效鈣拮抗劑（地平類）的聯合，地平類與利尿劑的聯合，利尿劑與β阻滯劑的聯合或β受體阻滯劑和阿發阻滯劑的聯合。

此前，有關“新藥的聯合優于老藥的聯合”，“長效鈣拮抗劑聯合普利類是降壓治療的最佳聯合”以及“β阻滯劑不再是一線降壓藥物”等觀點成為學術界討論和爭論的熱點。這里要說明的所謂新藥是指普利類、沙坦類和地平類，老藥是指利尿劑、β阻滯劑和α阻滯劑。作者的經驗表明，在實際工作中，新藥之間的聯合也不一定都比老藥之間的聯合好，老藥之間的聯合或新老藥之間的聯合仍然具有不可動搖的合理應用價值。譬如，久經考驗、并被證明具有良好協同降壓作用的老藥利尿劑就是一個例子。此外，也并不存在一個千篇一律的固定聯合模式。在實際工作中很難說哪一個聯合模式最佳，也很難說新藥就必須和新藥聯合。再說，聯合的概念也不是僅僅指兩個藥物的聯合。為了積極有效地降壓達標，根據實際需要，3種、4種甚至4種以上藥物的聯合也都是容許的和必要的，而且常常會采用的。

原則上，聯合方案的制定和具體藥物及其劑量的選擇應該根據患者的個體特點和危險分層，包括危險因素、血壓水平、血壓升高的機制、靶器官的損害狀態、并存疾病、降壓藥物本身的性能、患者對于具體藥物的耐受情況及其經濟狀況等因素來綜合考慮決定。

英國高血壓指南把β阻滯劑降為三線降壓藥物或任何貶低β阻滯劑在降壓治療中的地位是不能被接受的。譬如甲狀腺功能亢進或心動過速等交感張力較高的高血壓患者以及血流動力學穩定的慢性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常、妊娠或高腎素型高血壓患者都宜考慮首選β阻滯劑與其他藥物的聯合。前列腺肥大或高血脂患者宜考慮首選α阻滯劑聯合其他降壓藥物。充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓、腎功能不全、水腫、低腎素型或鹽敏感性患者宜考慮首選利尿劑聯合其他降壓藥物。高腎素型高血壓、充血性心力衰竭，心梗后、左室肥厚或擴大，糖尿病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病，蛋白尿患者也可考慮首選普利類或沙坦類聯合其他降壓藥物。老年高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病、心絞痛、頸動脈粥樣硬化也可考慮首選地平類聯合其他降壓藥物。

聯合用藥的優缺點

聯合用藥的優點包括：

1．有助于同時干預多種高血壓發病的機制。

2．可以起到1+1=2的相加作用，或者起到1+1＞2的協同作用，改善降壓效果，增加降壓達標率，而且還具有盡快達標的優點。

3．可以防止單藥治療降低血壓時可能觸發的代償性不良反應。

4．聯合用藥時減少了藥物的各自劑量，減少了藥物的不良反應，增加了用藥的安全性。

5．提高了效益費用比，可以降低費用。

6．聯合用藥有利于加強靶器官的保護。

7．聯合用藥可以使藥物之間各自的不良反應互相抵消或減少。例如普利類或沙坦類的保鉀作用可以因聯合具有排鉀作用的利尿劑而互相抵消。β阻滯劑的交感神經抑制作用可以因聯合具有反射性交感神經興奮作用的鈣拮抗劑而互相抵消。普利類、沙坦類或利尿劑與鈣拮抗劑的聯合可以減輕鈣拮抗劑引起的外周水腫。唑嗪類阿發阻滯劑的增強性功能作用可以抵消洛爾類倍他阻滯劑等其他降壓藥物可能存在的減低性欲的副作用等。

聯合用藥也是有一些缺點的。過去曾認為單個降壓藥的效果已經足以有效降壓。同時應用兩個或兩個以上的藥物會導致藥物之間相互作用，會增加副作用機會而應該盡量避免聯合用藥。中國高血壓指南也提出首先小量單藥治療，如足量單藥療效不滿意時應換用另一種藥物。認為應用單藥的優點是可以了解病人對某一具體藥物的療效和耐受性的反應。這些意見固然有他一定的正確性，但實踐證明，在大多情況下，單藥不足以達標。其次，近年臨床試驗結果強調及早控制血壓達標的預后明顯優于延遲控制達標，尤其對于高危病人。如果強調單藥治療，避免聯合治療勢必會延遲血壓的達標控制，影響預后。作者經驗表明，只要搭配合理，聯合用藥的不良相互作用是可以避免的，而且往往還可以發揮藥物之間互相取長補短、加強降壓作用和互相減少或抵消副作用等有利作用。

關于聯合用藥是否會妨礙患者的順應性問題，我認為，假如患者單純患高血壓，那么每天一次，每次增加一種或兩種藥物，患者會自覺按時服藥，不會構成順應性問題的。問題是在于相當多數的患者，尤其是上了歲數的患者，往往需要同時服用有關高血脂、冠心病、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等其他慢性并存疾病的防治性藥物，這樣的聯合用藥確實會就給患者帶來很大的不便。英國為此設計了一種含有6種藥物成分的片劑，適用于一般冠心病和高血壓患者的防治。針對這類患者具體情況，可以把所需要服用的多種藥物，用粉碎機充分粉碎攪勻后，等量分裝入膠囊，每天1～2次，每次一粒，這樣就可以解決難于堅持正確地同時服用多種藥物的問題。我所接觸的相當多的患者或老年患者的家屬都樂于接受這個方法。條件是需要投資買一個粉碎機、一個小的天平儀和若干空心膠囊和細心事先作好一周、或一個月的藥物準備工作。也有人為了改善順應性，事先把一周內、甚至一個月內每次需要服用的藥物分裝在小瓶內，貼上服藥時間的小標簽，這樣做既方便服藥，又避免品種的錯漏和服藥的遺忘，這個經驗值得推廣。

專家簡介

徐南圖，男，1928年生，江蘇啟東人，1953年畢業于上海二醫大。畢業后在北京醫科大學第八臨床醫學院（北京郵電總醫院）工作。1987年北京醫科大學破格授予正教授職稱。現任北京協和醫院主任醫師、教授。1991年獲國務院突出貢獻政府特殊津貼。1979年初由國家派遣的第一批去法國訪問學者，從事心內科、超聲心動圖研究，獲里昂大學外籍教授助理稱號。1981年8月回國，歷任內科主任，診斷科主任，業務副院長，血管病研究室主任。1999年退休。社會上曾任中華醫學會北京心血管病學會委員、中國超聲醫學工程學會副會長、中國超聲心動圖學會副主任委員、北京超聲心動圖學會主任委員等。