４６例大面積腦梗死臨床分析

273515山東省兗礦集團南屯煤礦職工醫院

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大面積腦梗死病情重，其致殘率及病死率極高。2000年1月~2006年12月我院共收治46例大面積腦梗死病例，現對其分析報告如下。

資料與方法

一般資料：本組46例，男28例，女18例；年齡42~78歲，平均63．2歲。既往史：高血壓40例(86．6％，其中20年以上者36例)，有卒中史28例(60．9％，卒中3次6例，卒中2次8例)，冠心病史16例(34．8％)，房顫病史10例(21．7％)，糖尿病史4例(87％)。

臨床表現：活動中發病36例，靜態中發病10例；意識障礙24例(昏迷16例，嗜睡8例)；嘔吐、頭痛16例(4例嘔吐物為咖啡色)；抽搐12例(大發作8例，局灶性發作4例)；大小便失禁28例，雙側瞳孔不等大18例；腦膜刺激征8例，肢體運動障礙46例(一側肢體全癱12例，一側肢體輕癱12例，單側上肢癱6例，單側下肢癱10例)；伴有發熱14例；應急性潰瘍和上消化道出血10例。

實驗室檢查：全部病例經頭顱CT掃描證實為大面積腦梗死，其中頸內動脈主干閉塞4例，大腦中動脈閉塞34例，大腦前動脈閉塞8例，同側側腦室受壓32例，中線移位26例，梗死灶繼發出血14例。頸內動脈主干閉塞引起同側半球完全性梗死，CT示額頂葉、顳葉、腦島葉、部分枕葉及基底節廣泛低密度改變，腦溝回消失，邊緣模糊，中線向對側移位最大達2．1cm(69．57％)。心電圖異常改變30例(房顫10例，左室高電壓8例，ST-T改變20例)，血常規示白細胞計數升高14例，血糖升高18例，全血黏度及血漿黏度升高36例，血脂升高30例。

治療：視病情，給予甘露醇、利尿劑及甘油、果糖等脫水劑以降低顱內高壓，并給予腦細胞保護劑、抗感染治療，注意腎功能及血糖、電解質監測，加強護理、防治褥瘡、保護心肺功能等，酌情予以擴血管藥物治療。

結果

出院時好轉18例，無變化及惡化各6例，死亡16例。死亡原因死于腦水腫、腦疝12例(75％)，心源性猝死2例(12.5％)，上消化道出血2例(12.5％)。

討論

大面積腦梗死系因動脈主干閉塞后導致該動脈供血區腦組織嚴重缺血缺氧，導致顯著腦水腫。國內對腦卒中的最新分析是，梗塞灶超過1個腦葉且>5cm者，病情一般都較重，死亡率高。

大面積腦梗死的好發年齡為50~70歲，高血壓、冠心病、腦動脈硬化、高脂血癥、糖尿病等為其主要危險因素，多在活動狀態下急性起病，可能與急性血流動力學改變及心臟或大動脈附壁血栓脫落栓塞有關。

臨床主要表現有顱內高壓癥狀較明顯，不同程度的頭痛、嘔吐、意識障礙、言語及肢體運動障礙、雙眼同向凝視等。臨床酷似腦出血，早期頭顱CT或MIR檢查非常重要。

頭顱CT或MIR是診斷本病的必要檢查措施，CT檢查在發病24小時之后或更長時間方能顯示出梗死灶的范圍大小，MIR在病后1~2小時可出現改變，6小時可完全顯示病灶范圍，這對于指導治療有重要意義。

大面積腦梗死形成早期(發病4小時)，由于缺血區持續性缺血、缺氧，導致了細胞模離子泵衰竭而產生細胞毒性腦水腫；6小時后又出現了血管源性腦水腫，形成占位效應，CT此時可能只顯示皮層與白質的界面模糊，溝回變淺，豆狀核境界不清。這些征象的出現提示梗死面積較大，側支循環差，因而腦水腫會較嚴重而占位效應明顯，藥物難以控制，極易導致腦壓增高而死亡。

病灶側腦水腫的加重、兩側大腦半球壓力不平衡，中線結構移位刺激下丘腦-垂體系統，引起交感-腎上腺系統功能亢進，形成腦心綜合征，患者體溫調節、代謝、內分泌及覺醒等重要生理功能紊亂，可出現高血糖、高熱、心律快、血壓不穩及不同程度的心功能障礙，甚至可導致急性心肌梗死、心律失常或猝死。

本組32例(69．57％)有心電圖異常改變，主要表現為心肌缺血、心律失常高血脂10例(65．22％)，全血黏度及血漿黏度增加36例(78．26％)，血糖增高18例(39．13％)，白細胞增高14例(30．43％)。提示血糖、血脂及血黏度的增高，與缺血性腦血管病特別是大面積腦梗死的發病有一定關系。

從臨床資料來看，大面積腦梗死多為高齡的老年人，長期高血壓和心臟病占相當比例，且多有1次或數次卒中史，造成腦血管本身及血流動力學、血液成分改變異常嚴重，腦血流及部分腦細胞功能已明顯受影響，遇到誘因則突然發病，迅速出現意識障礙、嘔吐等顱內壓增高癥狀。

大面積腦梗死時高熱及高血糖可加重腦損害，在缺血、缺氧狀態下，大量葡萄糖無氧酵解產生乳酸堆積，造成嚴重乳酸中毒，加重能量代謝障礙，干擾缺血時腦血流量的恢復，使腦細胞Ca2+超載、自由基損傷，使缺血半暗帶中尚存活的神經元進一步壞死，梗死面積進一步擴大。

大面積腦梗死急性期治療的關鍵是控制腦水腫、降低顱內壓，急性期不宜用強力擴血管及抗凝藥物，以免發生梗死后出血，預防腦疝。同時積極防治心源性猝死及其他并發癥；加強護理也是降低死亡率的重要措施。大面積腦梗死病情一般較重，死亡率高，本組46例病人，死亡16例(23．78％)，死于腦水腫、腦疝12例(75％)，死于心源性猝死及上消化道出血各1例。

早期使用腦保護劑能挽救尚未受損的腦細胞，可為大面積腦梗死患者贏得治療時間，且可以增加機體營養，減輕缺血性腦水腫，降低梗死面積，對其預后有重要意義。

大面積腦梗死患者病情較重，并發癥較多且嚴重，死亡率較高，應爭取早期診斷，早期治療，迅速控制腦水腫，降低顱內高壓，這是治療大面積腦梗死的關鍵措施。