急性壞死性胰腺炎的介入治療

137400內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院

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急性壞死性胰腺炎（ANP）是臨床上常見急腹癥之一，發(fā)病急驟，臨床過程兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，死亡率極高，過去認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)治療，清除壞死組織并引流胰液。但由于手術(shù)治療仍有較高并發(fā)癥和死亡率，現(xiàn)趨向于保守治療，而經(jīng)動(dòng)脈藥物灌注可大大提高局部藥物濃度，取得較好療效。我院采用介入治療ANP12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

臨床資料：本組ANP患者12例，男8例，女4例，年齡35~64歲，平均46歲。發(fā)病前暴飲暴食7例，既往有胰腺炎史2例，1例無明顯誘因，全部病例均行CT檢查和相關(guān)生化血液檢查，按Bank標(biāo)準(zhǔn)確診為ANP，并在2天內(nèi)行動(dòng)脈內(nèi)灌注治療。

治療方法：在X線監(jiān)視下用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將5F單彎導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管，按CT所示病變部位，置導(dǎo)管尖端于腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胃十二指腸上動(dòng)脈，插管成功后，導(dǎo)管固定在穿刺部位，連結(jié)輸液泵24小時(shí)持續(xù)藥物注入，同時(shí)實(shí)施胃腸減壓和靜脈高營養(yǎng)等支持治療，動(dòng)脈灌注藥物為5-Fu、復(fù)方丹參注射液、地塞米松以及抗生素，5-Fu總量不超過4.0。為預(yù)防或控制胰腺壞死后繼發(fā)感染，導(dǎo)管每保留5~7天后，更換1次導(dǎo)管或從另一側(cè)股動(dòng)脈重新穿刺插管，直到胰腺炎得到控制，拔管或更換導(dǎo)管后對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，病情穩(wěn)定后復(fù)查CT，觀察治療效果。

結(jié)果

本組介入治療12例，8例插管于腹腔動(dòng)脈，2例于脾動(dòng)脈，2例于胃十二指腸上動(dòng)脈，均獲成功，無因置管引起嚴(yán)重并發(fā)癥，在保留導(dǎo)管期間沒有發(fā)生導(dǎo)管移位，2例導(dǎo)管3天后堵塞，用注射器疏通后恢復(fù)通暢，留置導(dǎo)管6~14天，平均10天，患者癥狀得到緩解，血淀粉酶在注藥第2天降為正常，腹痛當(dāng)天開始減輕或消失，1例因發(fā)生假性囊腫感染手術(shù)引流，沒有1例出現(xiàn)因應(yīng)用5-Fu而引起白細(xì)胞降低。

討論

過去提倡一旦發(fā)生ANP立即清除壞死組織，但由于較高的并發(fā)癥和死亡率，現(xiàn)趨向保守治療，使ANP的并發(fā)癥和死亡率大大降低，1993年Johnsou發(fā)現(xiàn)5-Fu能阻止胰腺自我消化作用，此后用5-Fu治療ANP廣泛應(yīng)用于臨床，5-Fu通過抑制胰腺細(xì)胞DNA合成，從而阻斷胰腺外分泌酶的蛋白合成作用，降低胰酶作用。由于ANP早期病變主要局限在胰腺周圍，靜脈內(nèi)給藥，藥物分布全身，胰腺動(dòng)脈雖較豐富，但均較細(xì)小，真正達(dá)到胰腺的藥物濃渡比較低，動(dòng)脈內(nèi)給藥可以增加局部藥物濃渡，提高療效，國外報(bào)道經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)灌注胰酶抑制劑，胰腺內(nèi)的藥物濃渡是靜脈給藥的5倍。胰腺的血供主要來源于腹腔動(dòng)脈，我們對(duì)ANP血管造影發(fā)現(xiàn)ANP時(shí)病變新生炎性小血管增多，有利于藥物分布，因此經(jīng)腹腔動(dòng)脈插管注藥即可達(dá)到治療目的。如果CT檢查確定病變局限于胰頭部或胰體尾，脾動(dòng)脈或胃十二指腸上動(dòng)脈插管可能有更好療效，動(dòng)脈內(nèi)給藥除了可以提高5-Fu在胰腺的濃渡，增加療效，還能防止5-Fu對(duì)全身的反應(yīng)，減少并發(fā)癥配合全身胸外營養(yǎng)，進(jìn)一步使胰腺處于“休息”狀態(tài)，有利于控制病情，安全度過急性期，加速恢復(fù)。

因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早期并發(fā)癥已大為降低，而感染成為ANP最重要的并發(fā)癥和死亡主要原因，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可以有效預(yù)防感染，抗生素只能在胰腺組織局部且有治療濃度才能預(yù)防感染，否則它的使用是無效的。而很多抗生素通過靜脈給藥，在胰腺局部不能產(chǎn)生有效濃度，經(jīng)腹腔動(dòng)脈給藥，胰腺組織供血?jiǎng)用}抗生素濃渡高于靜脈給藥的3~4倍，因?yàn)橛醒?胰屏障的存在，有些抗生素不能經(jīng)血液進(jìn)入胰腺組織，最好選用適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素。

過去認(rèn)為胰腺的自我消化是ANP的惟一原因，近來研究表明，胰腺組織對(duì)血流量，改變極為敏感，胰腺血液循環(huán)障礙，可直接誘發(fā)ANP和促進(jìn)水腫性胰腺炎發(fā)展為出血性壞死性胰腺炎，ANP發(fā)生胰腺血流灌注量減少和毛細(xì)血管微循環(huán)障礙，進(jìn)一步造成內(nèi)皮損傷，胰管通透性增加和生成氧自由基，復(fù)方丹參注射液有活血化瘀改善循環(huán)作用，從而減輕胰腺壞死。

ANP發(fā)病突然，病情進(jìn)展急驟，一旦確診應(yīng)立即處理和必要支持治療、對(duì)癥治療，并立即準(zhǔn)備動(dòng)脈插管和藥物灌注。

通過動(dòng)脈給藥治療ANP方法簡單，可以提高胰腺局部藥物濃渡，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短住院時(shí)間，是一種有效治療方法。