在基層醫院開展深隧道切口白內障手術３８９例體會

474500河南省西峽縣人民醫院眼科

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摘要目的：探討深隧道切口在老年性白內障非超聲乳化摘除手術中的應用價值。方法：采用深度大于6mm的角鞏膜隧道切口白內障摘除術對389例401眼老年性白內障進行手術治療，術后觀察切口閉合狀態及并發癥，并隨訪視力恢復情況。結果：401眼中370眼切口水密良好，8例8眼為年齡較大伴慢性支氣管炎或習慣性便秘病人，切口縫合1針，預防滲漏。23例23眼為核較硬較大，術后閉合不良，切口縫合1針。術后1周視力≥0.5者332人占80.1％，術后1個月按時復 診的269人；視力≥0.5者232人，占復診人數86.8％。術中后囊破裂9例，改植前房型人工晶狀體(因無玻切設備，無法施行后房型人工晶體縫線固定術)，角膜內皮水腫12例，均于術后1周內恢復。結論：深隧道切口白內障摘除手術既具備大切口的優勢，又保證了切口自閉，術后視力恢復快，并發癥少，特別適合老年性白內障。

關鍵詞 深隧道切口 老年性白內障 非超聲乳化

資料與方法

一般資料：本組病例389例（401眼），男258例（264眼），女131例（137眼），年齡58歲~83歲，平均年齡65歲，均為老年性白內障，術前視力光感-0.1，401眼中有382眼進行后房型人工晶體植入，9眼因術中后囊破裂改植前房型人工晶體，10眼因經濟困難不同意植入人工晶體。人工晶體采用宇宙PMMA材料直徑5.5mm雙凸人工晶體，黏彈劑選用2％甲基纖維素。

手術方法：術前半小時用l％復方托品酰胺散瞳，球周麻醉，開瞼，作上直肌固定縫線，在上方角膜緣作以穹隆為基底的結膜瓣，暴露上方鞏膜面，燒灼止血。以12點為中心，于角膜緣后2mm處用銳利圓刀片作鞏膜板層水平切開，深度為1／2鞏膜厚度，切口長度根據核的硬度而定，一般在6~8mm。用新月形隧道刀沿切口深度向角膜方向作隧道式分離直達角膜血管弓前3mm透明角膜處，用3.2mm寬的角膜穿刺刀向下稍傾斜穿刺進入前房，前房注入黏彈劑，右上透明角膜作側切口，用自制截囊針作開罐式截囊，水分離皮質和核，使晶體核松動。根據晶體核大小及硬度用角膜穿刺刀擴大隧道切口，內口略大于外口，黏彈劑自核的邊緣注入核的后方，使晶體核脫出囊袋，浮入前房，核與后囊留下空隙。然后將注水圈匙伸入核偽后方，輕壓切口后唇，牽拉上直肌牽引線，將晶狀體核緩緩自隧道導出，注吸殘余皮質，囊袋內注黏彈劑，植入人工晶體，前房注平衡液置換黏彈劑，自側切口注水，恢復前房及眼壓，確認切口水密狀態。對年齡較大，晶體核較硬較大，水密不太好時切口可加縫l針，結膜下注射慶大霉素針2萬U，地塞米松5mg，使結膜瓣覆蓋切口，單眼包扎。

結果

術后視力：術后一周裸眼視力或矯正視力≥0.5者332服占80.1％，術后1個月按時復診的269人，裸眼或矯正視力≥0.5者232人，占復診人數的86.8％。裸眼或矯正視力<0.1者8例，均為術前有白內障繼發青光眼或過熟期白內障繼發虹膜睫狀體炎致虹膜后粘連。

并發癥：①后囊膜破裂9例，多為膨脹期白內障；②角膜內皮水腫12例，均為膨脹期白內障，術后1周內恢復；③切口滲漏3例，術后第1天發現切口區結膜出現水泡狀隆起，前房淺，經加壓包扎，限制活動，3天后滲漏消失。

討論

在臨床實踐中，我們體會到：①切口盡可能呈直線形，板層切開時要達到一定鞏膜厚度，至少為1／2鞏膜厚度，切口邊緣整齊，以增加上唇貼附力量。從外口向內口分離時要有一個向下的斜度，便于晶體核自隧道滑出。②切口的大小依據晶體核的大小及硬度而定，有個別病例在保證深隧道的前提下，切口長度達8mm仍水密良好，所以對于老年性硬核性白內障在無超乳設備的情況下，不要一味追求小切口而造成娩核困難，導致角膜內皮損傷。③月形刀分離至透明角膜3mm后再進行穿刺，這樣穿刺口越過瞳孔緣，可避免虹膜脫出影響手術操作及加重手術后炎癥反應。④晶體注水圈匙娩核時要求切口及瞳孔充分大，角膜與核之間、核與后囊之間有足夠黏彈劑保護。圈匙放入核后方輕壓切口后唇，提起上直肌牽引線，并適當注水緩緩逼出晶狀體核，避免上抬圈匙造成晶狀體核擦傷內皮。⑤右上透明角膜作側切口有三點作用：一是自側切口截囊，截囊針靈活性更大；二是自側切口調整人工晶狀體位置更方便；三是自側切口注水更利于隧道切口后瓣貼附上唇，保證切口水密。術畢，輕壓角膜四周，觀察前房有無變淺，可判斷切口水密狀態，如有滲漏可加縫。另外，對80歲以上老年人，患慢性支氣管炎病人及習慣性便秘病人切口縫合，預防滲漏。

我們根據臨床體會認為此切口具有以下優點：①增加隧道深度后形成多半面，擴大了切口兩唇的粘著力和閉合力，增加了愈合面積，防止切口移開，免去縫合，縮短了手術時間，術后視力恢復更快更好。②由于切口相對較大，術中不劈核，避免了眼內過多操作，減少并發癥發生。③內切口在透明角膜內3mm處，形成一個較寬的角膜瓣，能隨眼內壓力的變化而變形，具有良好的活瓣作用。另外角膜內口越過瞳孔緣，對虹膜起保護作用，并防止虹膜脫出，便于手術操作。

參考文獻

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