小兒腹股溝斜疝外科治療中幾個問題的探討

224312江蘇省射陽縣盤灣中心衛(wèi)生院

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關(guān)鍵詞 腹股溝斜疝 疝囊頸 嵌頓 手術(shù)

腹股溝斜疝是小兒外科最常見疾病之一。由于小兒解剖生理特點(diǎn)，在外科治療上與成人有顯著不同。目前有不少基層衛(wèi)生院，處理小兒腹股溝疝采用成人手術(shù)方法。因此，結(jié)合我院的手術(shù)病例，提出幾個問題討論，以供參考。

資料與方法

近10年來，我院經(jīng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝20例。其中疝囊高位結(jié)扎19例，經(jīng)腹腔修補(bǔ)1例；男性18例，女性2例；右側(cè)16例，左側(cè)4例；嵌頓2例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例。

討論

與手術(shù)有關(guān)的幾個問題。

（1）關(guān)于手術(shù)年齡：有人主張2個月以上，亦有人主張1歲以上手術(shù)。筆者認(rèn)為小兒外科醫(yī)師不應(yīng)限手術(shù)年齡，年齡幼小不是手術(shù)禁忌癥。臨床觀察，確有一部分嬰兒小型腹股溝疝，隨著肌肉的逐漸發(fā)育增強(qiáng)而自愈，但較大腹股溝斜疝，以及年齡超過1歲者，通常不能自愈。也有人認(rèn)為嬰兒疝雖有自愈可能，但至成年期也可能復(fù)發(fā)所以主張小兒腹股溝斜疝均應(yīng)施行手術(shù)治療。大多數(shù)小兒外科醫(yī)師主張，對反復(fù)嵌頓的腹股溝斜疝，可觀察至6個月，6個月以上自愈可能性較小，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理簡便，做手術(shù)較為有利。本組20例除嵌頓者外，均在6個月以后施行手術(shù)，療效滿意。

（2）手術(shù)方法：小兒腹股溝斜疝手術(shù)方法不同于成年人，一般行高位結(jié)扎術(shù)，不需做疝修補(bǔ)術(shù)。因其并無腹股溝管肌肉薄弱的因素，隨著年齡增長肌肉生長發(fā)育增強(qiáng)，加之腹股溝管極短，故可不必打開腹股溝管，也不需修補(bǔ)，疝囊高位結(jié)扎就可達(dá)到根治目的，對巨大疝作外環(huán)口緊縮即可。但對較大兒童巨大疝，內(nèi)外環(huán)均較松馳者，可加強(qiáng)前壁。關(guān)于疝囊的處理，有人主張將疝囊完全剝離、切除，筆者體會不必剝離、切除疝囊，由于小兒疝囊較薄易撕裂，不慎極易損傷精索的血管或輸精管，剝離創(chuàng)面較大易引起陰囊血腫。采用疝囊頸下1cm處橫斷疝囊作高位貫穿結(jié)扎，殘余疝囊留陰囊內(nèi)，將疝囊內(nèi)空氣、液體擠出。近年來文獻(xiàn)介紹經(jīng)腹腔疝內(nèi)口修補(bǔ)，麻醉效果滿意時手術(shù)方便，可作為小兒腹股溝疝修補(bǔ)方法之一，但不易普遍推廣。

（3）嵌頓疝的處理：小兒腹股溝斜疝皆有可能發(fā)生嵌頓或絞窄，以嬰兒期較多見。由于小兒解剖生理學(xué)上的特點(diǎn)，腹股溝區(qū)肌腱膜發(fā)育期柔韌性大，壓迫力較小，加之腸管及其系膜血管具有較大彈性，故發(fā)生嵌頓超過12小時，亦多不致腸管壞死。本組臨床觀察到，如嵌頓的時間不超過24小時，沒有見到壞死腸管，所以如果肯定嵌頓的時間少于24小時，即可決定采用手法復(fù)位。手法復(fù)位方法：嵌頓疝發(fā)生6小時以內(nèi)可以不用鎮(zhèn)靜劑，6小時以上用鎮(zhèn)靜劑，使腹壁肌肉松馳，患兒取頭低足高仰臥位（墊高至20～30°），右手分開呈網(wǎng)狀，然后收攏五指，持續(xù)、輕柔、緩慢地向腹壁方向推送疝內(nèi)容物。此時，左手指放在皮下環(huán)之前方，阻止疝內(nèi)容物超過皮下環(huán)之前方，以協(xié)助疝內(nèi)容物易于還納。手法復(fù)位忌用暴力。手法復(fù)位禁忌癥：①嵌頓時間超過24小時，陰囊皮膚發(fā)紅，明顯腫脹。②疑有腸管壞死或出現(xiàn)全身中毒癥狀。③新生兒不能明確發(fā)生嵌頓時間。④女孩嵌頓疝。⑤已有便血者。

（4）手術(shù)中遇到困難的處理：①找不到疝囊：較小疝囊在外環(huán)口處多不易找到，此時可切開腹股溝管及外環(huán)口，游離精索即可找到疝囊。②疝囊撕破：多見于麻醉不滿意，腹膜不松弛，加之疝囊薄弱。對此，不必勉強(qiáng)游離疝囊，可作高位內(nèi)荷包縫合結(jié)扎或采用數(shù)個“8”字縫合，關(guān)閉疝囊頸。如仍有困難亦可經(jīng)原切口進(jìn)入腹腔作腹腔內(nèi)環(huán)口修補(bǔ)疝囊，本組用此方法處理的病例未見復(fù)發(fā)。

（5）術(shù)后陰囊血腫：陰囊血腫發(fā)生在腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后，常是由于剝離創(chuàng)面過大或止血不徹底所致。預(yù)防或減少陰囊血腫方法是：遠(yuǎn)切端疝囊不要常規(guī)地進(jìn)行剝離和切除，如需剝離、切除，必須對剝離的創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)止血，即使是微小的出血點(diǎn)，也不能忽略；若僅將疝囊切斷，而不切除遠(yuǎn)端疝囊，對其遠(yuǎn)端斷面上的小出血點(diǎn)一一鉗夾、結(jié)扎止血。此外，在手術(shù)操作中，還需做到邊切開、邊剝離、邊鉗夾止血，如剝離創(chuàng)面大且滲血較多，雖已妥善止血，亦應(yīng)予引流，橡皮引流片可經(jīng)陰囊皮膚另作一小切口拉出。