大面積腦梗死致腦疝后手術與保守治療療效觀察

摘 要 目的：研究頸內動脈系統大面積腦梗死致腦疝早期，去骨瓣減壓術與保守治療的療效。方法：20例患者均經腦CT證實為大面積腦梗死。均給予甘露醇及速尿脫水。出現患側瞳孔擴大，加大脫水劑，效果不好，其中6例行去骨瓣減壓術，14例保守治療。結果：手術治療6例，顯著進步3例，進步2例，無變化1例；保守治療14例，進步3例，無變化1例，死亡10例，死于腦疝7例，左心衰2例，腎衰1例。手術組全部存活，保守治療組死亡率達71.4%。結論：大面積腦梗死致腦疝早期，行去骨瓣減壓術能明顯改善愈后，提高生存率。

關鍵詞 大面積腦梗死 腦疝 治療

大面積腦梗死是由于腦主干動脈發生閉塞而未能獲得及時、充分的側支循環所引起的腦組織廣泛壞死、軟化，梗死灶大于一側大腦半球2/3體積。我科于2000年1月～2005年12月收治發生腦疝的大面積腦梗死20例，行去骨瓣減壓或保守治療，療效有很大差別。

資料與方法

2000年1月～2005年12月收治發生腦疝的大面積腦梗死20例，且均經腦CT證實。男11例，女9例，年齡39～81歲，平均62.5±10.3歲。既往有風心病、房顫2例；冠心病8例，其中伴房顫2例，陳舊性心肌梗死1例；高血壓病12例；糖尿病2例。

起病形式：急性起病18例，于活動中起病8例，安靜狀態下起病10例；緩慢發病2例，癥狀于48小時后達高峰。

臨床癥狀與體征：偏身運動、感覺障礙20例(100%)，運動性失語5例(25%)，抽風2例(10%)，雙眼同向凝視14例(70%)，病理征陽性20例(100%)。住院期間20例患者均出現不同程度的意識障礙，昏睡7例，淺昏迷6例，深昏迷7例，20例患者患側瞳孔均有先縮小后擴大的過程(100%)。

輔助檢查：①頭顱CT：于病后1～3天行腦CT檢查，單側梗死19例(95%)，額、顳、頂葉梗死14例，其中合并基底節梗死4例，合并側腦室旁梗死3例，合并基底節、側腦室旁梗死2例；顳、頂葉梗死5例，合并基底節區梗死2例；雙側梗死1例，左側額、顳、頂葉及基底節梗死合并右額葉梗死。其中15例患者頭顱CT示側腦室受壓、中線移位。②心電圖：心肌供血不足14例，其中伴房顫4例，陳舊性下壁心梗1例。血酯增高10例(50%)，血糖增高8例(40%)。血尿素氮、肌酐增高9例(45%)。

治療及預后：20例患者急性期均予脫水及對癥、支持治療，脫水劑應用20%甘露醇125ml靜滴，4天；聯合應用速尿20mg靜注，每日2次，4天。當出現患側瞳孔擴大，加大脫水劑，瞳孔不能回縮至正常或回縮后再次擴大，即行去骨瓣減壓術，其中6例行手術治療，14例行保守治療。腦水腫減輕后，脫水劑逐漸減量，脫水治療2周左右。2周后應用擴容、擴血管及腦細胞復活劑。

結 果

根據第四屆全國腦血管病學術會通過的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)”[1]，手術治療6例均存活，其中顯著進步3例，進步2例，無變化1例。保守治療14例，進步3例，無變化1例，死亡10例，死于腦疝7例，急性左心衰2例，急性腎衰1例。

討 論

腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中(CIS)，是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不足而發病；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區域腦組織軟化壞死者。

大面積腦梗死以頸內動脈系統閉塞為主，尤以大腦中動脈供血區最為常見。本組20例患者均屬頸內動脈系統血管閉塞。資料表明：腦梗死后腦組織缺血缺氧，首先導致細胞毒性腦水腫，進一步出現血管源性腦水腫，腦水腫在發病6小時就開始出現，3～4天達高峰，1～2周后逐漸消退[2]。一側大腦半球發生大面積腦梗死后，因嚴重的腦水腫，使腦組織向對側擠壓，靠近中線的顳葉鉤回或海馬回經天幕裂孔疝出，形成開幕裂疝，首先壓迫動眼神經而出現瞳孔變化，進一步壓迫腦干，致呼吸、循環衰竭，成為大面積腦梗死的主要死因。

救治大面積腦梗死必須行脫水治療，以減輕腦水腫，防止腦疝的發生。常用高滲脫水劑20%甘露醇，此藥可增加血-腦滲透壓梯度，使組織中的水分回流入血管并經腎臟排出，以起到迅速減輕腦水腫的作用，且有降低血黏度、清除自由基的作用，因此臨床廣泛應用，但可加重心臟負荷、損害腎臟，易致心、腎衰竭及水電解質紊亂。聯合應用速尿脫水，雖減輕心臟負擔，但又進一步加重水電解質紊亂。因此，對發生腦疝的大面積腦梗死來說，僅依靠加大脫水劑來減輕腦水腫，因脫水有限，且受脫水劑致嚴重并發癥的制約，效果并不理想。在脫水的基礎上應用去骨瓣減壓術，可給腫脹的腦組織緩沖的余地，從而降低顱內壓，阻止腦疝的發生和發展。

大面積梗死因腦疝及各種嚴重并發癥，死亡率很高，新近報道認為接近50%[3]。本組資料死亡率為50%。行手術治療6例全部存活，顯著進步3例，進步2例，無變化1例。保守治療14例，死亡率高達71.4%，其中死于腦疝占70%，進步3例，無變化1例。從以上結果可看出，手術不僅能挽救生命，提高生存率，且能明顯改善預后，提高患者的生存質量。手術的效果與手術時機的選擇及適應證的掌握有密切關系，我們總結了手術指征：①病情漸加重；②腦疝早期，患側瞳孔擴大，對光反應存在；③沒有腦干受損的癥狀和體征。手術適應證：①年齡≤70歲；②無嚴重的心肺腎等疾患；③生命體征平穩，能耐受手術。

參考文獻

1 陳清棠，執筆.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995).中華神經科雜志，1996，29(6)：381.

2 胡維銘，王維治.神經內科主治醫師699問.第1版.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1998：463.

3 Michacl Diringer.惡化型大腦半球大面積腦梗死的處理.中國神經精神疾病雜志，2003，29(1)：1.