直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)１６例報告

資料與方法

2006～2007年9月應(yīng)用微創(chuàng)器械(北京諾科浩然公司研制)，采用2.5～3.5cm微小切口，在直視下行膽囊切除16例，男5例，女11例，男∶女=1∶2；年齡32～65歲，平均49歲；其中結(jié)石性膽囊炎13例，膽囊息肉2例，非結(jié)石性膽囊炎1例。

手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備，除作常規(guī)檢查外，需作比較詳細(xì)的B超或彩超檢查，明確膽囊特別是膽管的情況，肝臟和膽囊的位置，并除外其他疾病。胃腸道準(zhǔn)備同一般手術(shù)病人，術(shù)前10～12小時禁食，一般不需插胃管和導(dǎo)尿管，同時準(zhǔn)備微創(chuàng)器械，包括鈦夾鉗、分離鉗、分離剪和抓持鉗、冷光源單鉤，微創(chuàng)沖吸剝離器等。②手術(shù)操作：采用連續(xù)硬膜外麻醉，特殊情況下選用全麻、仰臥位，對準(zhǔn)腰橋。切口取右肋下1cm，經(jīng)腹直肌切口，長2.5～3.5cm。若肝臟位置低，切口位置可相應(yīng)下移。逐層切開腹壁各層進入腹腔，分離粘連和顯露膽囊三角區(qū)。提起膽囊低，將帶線隔離紗布緊貼膽囊下方，用長鑷伸展性填入，紗布下部最好達到Winslow's孔處，用所選光源顯露器中最長的一把緊貼膽囊與紗布之間向下方放入，輕輕向下牽拉，其光源顯露器下端的最佳位置應(yīng)是Winslow's孔的下緣；于膽囊內(nèi)側(cè)緊貼膽囊，用同樣方法放入另一帶線隔離紗布，紗布最下端最好放入至肝十二指腸韌帶右前緣處。用所選光源顯露器中較短的一件，緊貼膽囊內(nèi)側(cè)與紗墊之間放入，并輕輕向內(nèi)稍上方牽拉；這時即可全程顯露出膽囊體和膽囊袋。用另一把24cm彎血管鉗鉗夾并輕輕提起膽囊袋，用夾膽囊底的血管鉗將膽囊底向右側(cè)推去并取掉此血管鉗，這樣膽囊底和膽囊體就離開所暴露的視野范圍，以便對膽囊三角區(qū)的顯露操作。沿膽囊壺腹部剪開漿膜層后，用微創(chuàng)沖吸剝離器鈍性向下分離顯露膽囊管、肝總管及膽總管，從而解剖出膽囊三角的膽管結(jié)構(gòu)。此步驟是手術(shù)操作的重點及難點，應(yīng)認(rèn)真操作，減少滲血，逐步推進。在距膽總管匯合處4～6mm處夾閉。切斷膽囊管，然后同樣夾閉。切斷膽囊動脈，順行或順逆結(jié)合分離膽囊床，切除膽囊；膽囊床電凝止血，沖洗檢查術(shù)野無滲血，滲膽汁后。逐層縫合腹壁切口，用5-0多聚丙烯線皮內(nèi)縫合切口皮膚。小方塊敷料包扎。

結(jié) 果

患者均治愈，平均手術(shù)時間55分鐘。所有病例術(shù)后微痛或無痛，術(shù)后8～10小時下地活動，12～24小時進流質(zhì)食物，無明顯不良反應(yīng)。切口無1例感染、液化；手術(shù)后2～3天更換切口敷料出院。

討 論

直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)具有以下優(yōu)點：①不需要插胃管、尿管；不需要全麻，不需要CO₂人工氣腹。②切口微小(<4cm)，手術(shù)時間短，腹腔干擾微小，胃腸功能恢復(fù)快，切口無需拆線，切口瘢痕小。③操作在直視下進行，安全可靠，需要時可適當(dāng)延長切口。④不需要特別昂貴設(shè)備，醫(yī)療費用低[1]，在基層醫(yī)院容易推廣。

直視微創(chuàng)膽囊切除符合聯(lián)合國教科文組織提出的“無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便易行”的現(xiàn)代化診治標(biāo)準(zhǔn)，但開展初期應(yīng)限于膽囊息肉、膽囊結(jié)石非發(fā)作期及有癥狀的慢性膽囊炎；隨著操作經(jīng)驗增多，適應(yīng)證可逐步放寬。

參考文獻

1 王鵬，田學(xué)軍，等.微創(chuàng)無痛膽道外科手術(shù)82例報告.中國基層醫(yī)學(xué)，1998，(5)：135.