老年人心力衰竭８８例診治體會

我院2000～2006年門診、住院部診治老年人心力衰竭88例，現報告如下。

臨床資料

一般資料：年齡為45～84歲，男52例，女36例。

病因：冠心病28例，肺心病26例，高心病23例，擴張性心肌病7例，其他心臟病7例。

心功能不全的分級：按美國紐約的心臟病協會(NYHA)標準分為四級。

討 論

從長期臨床實踐中我們體會到，老年人心力衰竭與青壯年人有許多不同，其特點如下。

感染多：感染是老年人心力衰竭的常見誘因，亦是病情加重的因素之一，尤其是呼吸道感染，而且多為革蘭陰性桿菌感染。此類細菌釋放的內毒素造成心肌損害，以及老年呼吸道感染常伴隨有效循環血量不足，使心輸出量進一步降低而誘發心力衰竭，本組88例患者中有68例存在呼吸道感染(77.27%)。

心律失常多：心律失常是老年心衰的發病誘因，也是其臨床主要表現，尤其是快速性心律失常，如竇性心動過速、室上性心動過速、房顫、房撲、房早、室早等。隨著心率的增快，心力衰竭的危險性亦增加，尤其是心房纖顫(房顫)可增加心率，增加心肌耗氧量；房室不能同步，減少了心室充盈時間，降低心輸出量約30%左右，同時，還可增加肺循環及體循環栓塞的機會。

表現常不典型：老年人心力衰竭的心慌、氣短、咳嗽、氣急等癥狀常不明顯，而常易出現的癥狀如精神錯亂、表情淡漠、焦慮不安、乏力、食欲不振、腹脹、腹痛、心律失常等。筆者曾治療一老人，男，76歲，主因胸悶、氣短、腹脹納差、乏力、表情淡漠，心電圖出現頻發室性早搏，時呈聯發。醫生見室性早搏太多，給予乙胺碘呋酮治療無效，余按心力衰竭處理，予地高辛、利尿劑、轉胺酶抑制劑、血管擴張劑等治療，心衰糾正，室性早搏自行消失。為避免表現不典型而造成誤診，臨床工作者需特別注意幾點：①老年心臟病患者，一旦出現心慌氣促、胸悶、腹脹，特別是當感染、勞累時，常是心衰的早期表現。②老年心臟病患者，在休息狀態下，脈搏比原來增快15次/分，或達85次/分以上，呼吸增快4～5次/分，或達20次/分以上，同時有乏力、出汗、精神食欲不振等，又無其他原因可解釋者，均為早期心衰征象。③老年心臟病患者，在出現典型心衰表現之前，首先表現為氣短、高枕臥位、呼吸增快。此時病理改變為間質水腫期，可無咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰及肺底部濕啰音，如無心外原因可解釋者，視為心衰早期表現。④老年心臟病患者，坐位、立位時不咳嗽、平臥或夜間臥床后出現咳嗽、憋氣，而需高枕或坐起者為早期心衰的表現。⑤老年心臟病患者，發現為第一心音減弱、交替脈、舒張期奔馬律等，是早期心衰征象，雙肺底出現濕性啰音或原有濕啰音增多，且隨體位變動而變化不能用肺部感染解釋者，亦為心衰之表現。⑥老年心臟病患者，有咳嗽、咳痰、肺部啰音，按肺部感染治療無好轉，按心衰治療病情好轉，為心衰。

復發率高：由于老年人心臟不斷老化，功能衰退以及老年器官病變相互影響，免疫機能低下，易致感染，應激狀態等常導致心力衰竭反復出現，病情反反復復，而且死亡率也相當高。

治療難度大：老年人各組織器官老化，免疫、應激能力低下，反應遲鈍，一身數病兼而有之，且腎功能差，對各種電解質的調節能力下降，常易造成電解質紊亂及酸堿平衡失調，亦因腎功能減退，洋地黃排出緩慢，更易發生洋地黃中毒。故洋地黃的用量，以成人的1/2量為宜，盡量避免應用β受體阻滯劑、異搏定、奎尼丁等對心臟有抑制作用的藥物。