腰麻－硬膜外聯合麻醉在陰式全子宮切除術的應用

摘 要 目的：比較連續硬膜外麻醉(EA)與腰硬聯合麻醉(CSEA)方法在陰式全子宮切除術中的應用效果。方法：ASA Ⅰ～Ⅲ級擇期陰式全子宮切除手術患者60例。隨機分為兩組。1組(n=30，CSEA組)，2組(n=30，EA組)。1組選擇L_2～3間隙，常規穿刺成功后，插入腰穿針，見腦脊液注入0.75%布比卡因2ml置管平臥。2組選擇L_2～3間隙，常規穿刺成功后經硬膜外腔注入0.75%布比卡因4～6ml置管平臥。觀察指標：麻醉平面達T₆所需時間，麻醉效果，骶神經阻滯的完善率，兩組病例局麻藥用量，起效時間及并發癥。結果：I組麻醉效果及骶神經阻滯的完善率100%，初始用藥劑量，神經阻滯上界達T₆的時間及起效時間，兩組差異有顯著性(P<0.01)。1組不良反應明顯低于2組，無需輔助用藥。結論：腰麻-硬膜外聯合麻醉起效快，阻滯完全，不良反應小，在陰式全子宮切除術中安全可靠。

關鍵詞 陰式子宮切除 腰硬聯合麻醉

腰麻-硬膜外聯合麻醉技術已廣泛應用于婦產科手術。陰式全子宮切除術由于不必做腹部切口，創傷小，恢復快，并發癥少而容易被患者接受。但陰式全子宮切除術要求有良好的麻醉效果才能滿足手術的需要。本文旨在觀察腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)在該類患者手術麻醉的安全性、效果、并發癥，并與連續硬膜外麻醉進行比較。

資料與方法

一般資料：選擇擇期行陰式全子宮切除術患者60例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡45～74歲，體重41～73kg，均為已婚已育，其中子宮肌瘤38例，子宮脫垂15例。功能性子宮出血7例。術前常規給阿托品0.5mg。魯米那0.1g，肌肉注射。將患者隨機分為兩組，1組(n=30，CSEA組)，行腰麻-硬膜外聯合麻醉；2組(n=30，EA組)，行連續硬膜外麻醉。兩組年齡、體重差異無顯著性。

麻醉方法：1組使用國產腰硬聯合穿刺針，選擇L_2～3間隙為穿刺點，麻醉前建立靜脈輸液通路，硬膜外穿刺成功后，插入25G腰穿針，刺入蛛網膜下腔后，見腦脊液即注入0.75%布比卡因2ml[1]，退出腰穿針后，向頭側置入硬膜外導管3～4cm。固定平臥。注藥1小時，于硬膜外導管，分次注入2%利多卡因4～6ml。2組于L_2～3 間隙行硬膜外腔穿刺，成功后注入0.75%布比卡因4～6ml，向頭側置管3～4cm固定平臥。5分鐘后無全脊麻征象則分次注入2%利多卡因4～6ml。兩組術中常規鼻管吸氧，連續監測BP、HR、SPO₂。術后均行硬膜外腔鎮痛(PECA)。

觀察方法及項目：觀察并記錄兩組麻醉起效時間，采用針刺法測量麻醉平面達T₆的時間，骶神經阻滯完善率，局麻藥用量，輔助用藥情況及并發癥。

統計學方法：采用t檢驗。

術中麻醉鎮痛效果評價：①優：術中無疼痛，宮頸松馳，無牽拉反應；②良：術中無疼痛，宮頸松弛，有輕度牽拉反應；③差：術中疼痛，宮頸緊，牽拉反應重，輔助靜脈鎮靜藥勉強完成手術。

結 果

兩組間鎮痛效果，骶神經阻滯完善率及不良反應比較：CSEA組明顯優于EA組(見表1)。CSEA組5例收縮壓下降超過30%，4例經加快輸液后血壓回升，1例加快輸液同時應用麻黃素后血壓回升。EA組11例血壓下降超過30%，7例加快補液后血壓回升，4例應用麻黃素后血壓回升。兩組脈博血氧飽和度(SPO₂)均在97%以上，本組未發現呼吸抑制及術后頭痛。

局麻藥用藥初量，麻醉平面達T₆所需時間比較：CSEA組優于EA組。輔助用藥：CSEA組5例使用芬氟合劑，EA組16例使用芬氟合劑。其中5例加用丙泊酚。本組所有病例術畢均神清合作(見表2)。

討 論

陰式全子宮切除術從陰道操作，需將整個子宮經陰道摘除，且涉及附件，故要求麻醉阻滯平面T₈～S₄，尤其是骶神經叢的阻滯完善[2]。通過臨床觀察比較，單純硬膜外阻滯，麻醉平面多數能達到T₈，能滿足手術的需要，但仍有少數因阻滯不全，術中常有內臟牽拉痛及不適存在，需要輔助靜脈鎮痛藥，如芬太尼、氟哌啶、丙泊酚等都對呼吸、循環有一定影響。腰麻起效快，鎮痛完善肌松充分，但很難滿足陰式全子宮切除術較長的手術時間，又不能行術后鎮痛。我們應用腰-硬聯合麻醉于陰式全子宮切除術發揮了兩者的優點。起效快，肌松充分，鎮痛完善，且不受手術時間長短的限制，經硬膜外導管追加藥后，能升高阻滯平面[3]，另外腰麻對骶神經的遺留作用(布比卡因對骶神經的阻滯作用>4小時[4])，與硬膜外麻醉協同發生作用，能更好地完成陰式全子宮切除手術麻醉。據報道，腰麻時可引起血壓劇烈波動。我們通過選用小劑量腰麻藥(0.75%布比卡因2ml)，控制麻醉平面在T8水平，通過控制腰麻的用藥量和調節麻醉平面以減輕初起循環的劇烈變化[5]。本組入室后常規輸平衡液500ml，代血漿500ml，循環變化較輕。CSEA組較EA組血壓波動明顯減少，使用安全性增加。總之，腰麻聯合硬膜外麻醉用于陰式全子宮切除術，麻醉起效快，損傷少，阻滯完全，不良反應發生率低，值得推廣應用。

參考文獻

1 曾邦雄.蛛網膜下腔阻滯.現代麻醉學.第2版.北京：人民衛生出版社，1997：634.

2 林洽瑾，主編.臨床麻醉學.天津：天津科學技術出版社，1992：600.

3 史宏偉，鮑紅光.聯合腰麻-硬膜外麻醉時硬膜外注藥于高阻滯平面機制的探討.臨床麻醉學雜志，2000，16：364.

4 李向榮，孫樹華，錢文華，等.腰麻-硬膜外麻醉在腎移植術中的應用.臨床麻醉學雜志，2001，17：330.

5 王永光.脊椎-硬膜外聯合阻滯麻醉用于同種異體腎移植手術.臨床麻醉學雜志，1995，11(6)：350.