肌鈣蛋白在先心病介入治療中的變化

介入治療先心病以其操作方便，安全，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)越來越受到臨床醫(yī)生和家長的歡迎，但封堵器作為一種異物植入心臟是否會對心肌細(xì)胞產(chǎn)生影響。本研究就是通過檢測先心病介入治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清中CTn-I以及CK-MB水平的動(dòng)態(tài)變化，以此來評估先心病介入治療在心肌細(xì)胞水平的安全性。

資料和方法

先心病50例：其中房缺18例，膜部室缺10例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉22例。

操作方法：CTn-Ⅰ以及CK-MB檢測。采靜脈血2ml，3000轉(zhuǎn)/分離心3分鐘，取血漿轉(zhuǎn)入-75℃低溫冰箱備用，ELISA方法。用對CTn-Ⅰ高度特異的檢測試劑盒測定血漿CTn-Ⅰ水平。該方法正常值0.1～0.5μg/L。通過免疫抑制方法測定CK-MB水平，正常值25μg/L。

結(jié) 果

CTn-Ⅰ水平術(shù)前有3例在正常范圍以上，手術(shù)后即刻CTn-Ⅰ水平明顯升高，術(shù)后4小時(shí)達(dá)到峰值，術(shù)后12小時(shí)房缺室缺CTn-Ⅰ水平顯著下降，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組除2例超正常水平，其余均在正常水平以下，術(shù)后24小時(shí)房缺室缺幾乎所有患者CTn-Ⅰ水平繼續(xù)下降，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉仍維持正常水平。

CK-MB水平在房缺和室缺組術(shù)后即刻有輕度升高，但與術(shù)前比無顯著差異，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組無1例升高。

討 論

在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2～3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟，稱為先天性心臟病。除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。

診斷：確定是否患有先天性心臟病可根據(jù)病史、癥狀、體征和一些特殊檢查來綜合判斷。①病史：a.母親的妊娠史：妊娠最初3個(gè)月有無病毒感染，放射線接觸，服藥史，糖尿病史，營養(yǎng)障礙，環(huán)境與遺傳因素等。b.常見的癥狀：呼吸急促，青紫，尤其注意青紫出現(xiàn)時(shí)的年齡、時(shí)間，與哭叫、運(yùn)動(dòng)等有無關(guān)系，是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的。心力衰竭癥狀：心率增快(可達(dá)180次/分)，呼吸急促(50～100次/分)，煩躁不安，吃奶時(shí)因呼吸困難和哮喘樣發(fā)作而停頓等。反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的上呼吸道感染，面色蒼白、哭聲低、呻吟、聲音嘶啞等，也提示有先天性心臟病的可能。c.發(fā)育情況：先天性心臟病患兒往往營養(yǎng)不良，軀體瘦小，體重不增，發(fā)育遲緩等，并可有蹲踞現(xiàn)象。②體格檢查：如體格檢查發(fā)現(xiàn)有心臟典型的器質(zhì)性雜音，心音低鈍，心臟增大，心律失常，肝大時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除先天性心臟病。③特殊檢查：a. X線檢查：可有肺紋理增加或減少、心臟增大。但是肺紋理正常，心臟大小正常，并不能排除先天性心臟病。b.超聲檢查：對心臟各腔室和血管大小進(jìn)行定量測定，用以診斷心臟解剖上的異常及其嚴(yán)重程度，是目前最常用的先天性心臟病的診斷方法之一。c.心電圖檢查：能反映心臟位置、心房、心室有無肥厚及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的情況。d.心臟導(dǎo)管檢查：是先天性心臟病進(jìn)一步明確診斷和決定手術(shù)前的重要檢查方法之一。通過導(dǎo)管檢查，了解心腔及大血管不同部位的血氧含量和壓力變化，明確有無分流及分流的部位。e.心血管造影：通過導(dǎo)管檢查仍不能明確診斷而又需考慮手術(shù)治療的患者，可作心血管造影。將含碘造影劑通過心導(dǎo)管在機(jī)械的高壓下，迅速地注入心臟或大血管，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)快速攝片，或拍攝電影，觀察造影劑所示心房、心室及大血管的形態(tài)、大小、位置以及有無異常通道或狹窄、閉鎖不全等。f.色素稀釋曲線測定：將各種染料(如伊文思藍(lán)、美藍(lán)等)，通過心導(dǎo)管注入循環(huán)系統(tǒng)的不同部位，然后測定指示劑在動(dòng)脈或靜脈血中稀釋過程形成的濃度曲線變化，根據(jù)此曲線的變化可判斷分流的方向和位置，進(jìn)一步計(jì)算出心排血量和肺血容量等。根據(jù)以上的病史、體檢及特殊檢查得出的陽性體征，加以綜合分析判斷，以明確先天性心臟病的診斷。

肌鈣蛋白由肌鈣蛋白I、T、C三亞基構(gòu)成，和原肌球蛋白一起通過調(diào)節(jié)鈣離子對橫紋肌動(dòng)蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用。當(dāng)心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4～6小時(shí)后，開始在血液中升高，升高的肌鈣蛋白I能在血液中保持很長時(shí)間6～10天。肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白I已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。

肌鈣蛋白是肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)。在I細(xì)絲上以40mμm周期與原肌球蛋白結(jié)合，直接參與鈣所控制的肌肉收縮。它占肌原纖維蛋白的5%。鈣從肌質(zhì)網(wǎng)釋放出來，與肌鈣蛋白結(jié)合而結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，于是被抑制的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用開始，而肌肉發(fā)生收縮。如果鈣被除去，肌鈣蛋白恢復(fù)原來狀態(tài)，肌肉便發(fā)生松弛。TN-C(肌鈣蛋白C)、TN-I、TN-T這三種成分之間存在著鈣依賴性的相互作用，三者結(jié)合通過鈣控制肌肉的收縮。肌鈣蛋白為江橋節(jié)郎(1965)發(fā)現(xiàn)的。三種成分于1972年得到純化分離。

通心肌鈣蛋白Ⅰ是一種對心肌細(xì)胞高度特異的肌纖維調(diào)節(jié)蛋白。由于CTn-Ⅰ-N-末端氨基酸序列不同于骨骼肌的快肌和慢肌亞型，而且與肌酸磷酸激酶及其同功酶不同，因此CTn-Ⅰ的釋放不受骨骼肌的影響。近年來CTn-Ⅰ已作為一種高度特異敏感的心肌損傷標(biāo)志物在臨床上廣泛應(yīng)用。

先心病介入封堵術(shù)后血漿CTn-Ⅰ水平均有不同程度的升高。術(shù)后4小時(shí)為最高。12～24小時(shí)房缺室缺組均有下降，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組已降至正常水平，而術(shù)后4小時(shí)CK-MB水平無顯著變化。這說明CTn-Ⅰ評估心肌細(xì)胞受損方面較CK-MB更加敏感。三種不同的封堵器所致CTn-Ⅰ水平升高程度不同，以房缺室缺明顯，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉輕度影響，可能由于房缺室缺封堵器置于心臟內(nèi)部，造成心肌損傷引起CTn-Ⅰ升高，該研究結(jié)果提示，先心病介入治療心肌細(xì)胞損傷是暫時(shí)的可逆的，一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)升高，嚴(yán)密觀察相應(yīng)干預(yù)是必要的。