尿沉渣鏡檢的影響因素

尿沉渣鏡檢是將新鮮尿離心后，經顯微鏡檢查尿沉淀物中各種有形成分的檢查方法。尿沉渣鏡檢尤其對泌尿系統疾病的診斷和鑒別診斷、療效判斷、預后估計等有參考價值。但是，尿沉渣檢查結果仍應與病理學、化學檢查結果相互參照，并應密切結合臨床資料，才能得到客觀、準確的評價。尿沉渣檢驗與臨床聯系不夠，缺乏科學實驗的進一步研究。尿常規檢驗是診斷泌尿系統以及相關疾病的常用方法。在目前相當多的中小型醫院實驗室尚未配備全自動尿沉渣分析儀的情況下，只能采取傳統的離心鏡檢方式。但是尿沉渣鏡檢卻因為操作條件不一而出入較大，甚至影響臨床診斷。筆者近10年來對尿沉渣鏡檢的影響因素進行了一定的觀察。

標本處理

取本院住院病人中已查明尿中有較多的細胞和管型的病例，囑其取晨尿并及時送檢。檢查時注意兩點：取混勻新鮮尿液5ml，離心；用刻度吸管吸取上清液4.8ml，棄去。

《全國臨床檢驗操作規程》(第2版)中尿沉渣檢查判斷結果參考值：①細胞成分：每高倍視野所見的最低至最高值，紅細胞0～3/HP(女性排除月經血污染)，白細胞0～5/HP(女性排除白帶污染)。②管型(透明)：每低倍視野平均值0～1/全片。

結果分析

尿液標本放置時間和溫度對尿沉渣結果的影響：尿液標本在清潔、干燥的容器中于6～30℃放置10小時后，用北京試劑一廠生產的精密pH試紙測試pH無明顯改變。尿液在15～30℃靜置4小時，尿沉渣鏡檢紅細胞減少約20%。8小時后減少約50%。2天(48小時)后全部溶解。尿液在20～25℃放置20小時后，白細胞計數減少15%左右，4小時后約減少50%，2天(48小時)后仍有20%的白細胞存在。透明管型、顆粒管型在8小時后全部溶解，而上皮細胞于8小時后卻無明顯減少，且形態無改變。

于6℃(冰箱冷藏室)環境中紅細胞于2天(48小時)后約減少25%；白細胞在2小時后約減少25%，4小時后減少約50%，但2天(48小時)后仍然有30%存在，經涂片染色后觀察到剩下的白細胞全部是多核粒細胞，細胞膜均已破壞，殘缺不全，細胞核為不規則形如碎石子狀。透明管型、顆粒管型于6℃環境中8小時后計數，未見明顯減少。

因此，尿沉渣檢驗應在1小時內完成，不能及時處理的標本應該置入冰箱冷藏，但總的時間不能超過2小時。

離心速度及時間對尿沉渣結果的影響：關于尿沉渣的離心速度及時間問題，各個檢驗專業書籍介紹相差比較大。《全國臨床檢驗操作規程》要求1500轉/分離心5分鐘。

從實驗中我們觀察到，尿中有機物沉渣在離心力的作用下，首先沉到管底部的是紅細胞，其次是上皮細胞，之后是白細胞和管型。在1000轉/分離心5分鐘后，尿沉渣中紅細胞計數與1500轉/分離心2～5分鐘所得紅細胞計數值相近；而白細胞和各類管型需要1500轉/分離心4分鐘以上時方可沉淀完全；上皮細胞1500轉/分離心1分鐘即能完全沉淀。

所以，尿沉渣離心速度應為1500轉/5分鐘為合適。如尿液標本不經離心直接鏡檢，其結果與經過離心沉降的標本相差極大。筆者曾經將離心倒出的尿上清液再次離心鏡檢，仍能發現有一定量的細胞存在。由此推論：自然沉淀法必然導致相當數量的細胞流失，而這種松散沉淀物的流失又難以有效控制，故此檢驗結果波動較大。

討 論

尿沉渣棄去上清液后，剩余量的多少對結果的影響：剩余量是決定沉渣含量的關鍵。殘留量多，單位體積中沉渣含量就少，反之則多。因此，棄上清時應盡可能做到每份標本條件一致。《全國臨床檢驗操作規程》規定：離心棄上清后，應留下0.2ml沉渣，輕搖離心管，使有形成分充分混勻。

尿沉渣取量和涂片直徑對結果的影響：將殘留尿沉渣傾倒在玻片上的量的多少，以及液體被涂抹面積(直徑)大小，都能影響檢查結果。通過實驗，我認為取尿沉渣0.02ml，涂成直徑1.5cm的片子，其標本厚度較為適宜。

尿沉渣顯微鏡檢查與干化學檢查法兩者原理截然不同，報告方式也不同，因而較難找出兩者準確的對應關系。Alwall報道每高倍鏡視野白細胞數約為干化學儀器法報告(白細胞數/μl)的11%，Loosyt等指出WBC/μl為WBC/HP的0.8倍，而國內叢玉隆等報道為0.7倍，目前認為干化學檢查不能精確定量，僅作為健康篩選，因此絕不可完全代替顯微鏡檢查。如以紅細胞結果>10個/μl為標準，其為紅細胞的敏感性為99.8%，特異性為76.6%。假陽性為30.9%，假陰性為0.13%。如白細胞檢查結果為陽性、尿蛋白結果>250mg/L及紅細胞>10個/μl為標準，其管型漏檢率(假陰性)為0%。由此提出了以上述四項檢查作為顯微鏡過篩的標準。由于試帶檢查受試帶質量、尿分析儀、操作手法等多因素影響，故認為此標準有一定局限性。建議對腎疾病患者、以及凡臨床醫師提出必須用顯微鏡檢查者，仍須嚴格執行鏡檢以防漏檢。FCM尿檢識別細菌、真菌能力強，但還不能鑒別各種管型、上皮細胞、滴蟲、脂肪滴。FCM歐洲小組提出男、女參比值有差別。最近Pardy報道，FCM的精密度明顯高于沉渣顯微鏡檢查：紅細胞CV為1.3%～8.5%，白細胞CV為2.4%～5.0%。作者提出了尿中各種顆粒在離心過程中不僅會破壞，也可能粘附在管壁上造成結果不精確。作者還提出，用FCM檢查尿液，需鏡檢復查尿結晶的標本占12%，鏡檢復查微生物占5%，但認為使用FCM至少可避免70%的標本鏡檢復查。

尿沉渣檢驗開展結合臨床科研較少，尿沉渣檢驗與臨床聯系不夠，缺乏科學實驗的進一步研究。對尿沉渣的臨床價值，臨床工作者有不同意見，如Free指出顯微鏡檢查管型是惟一方法。Schreiner指出尿沉渣是臨床實驗室陽性率最高的項目。Ke等建議用干化學檢查法證明尿中紅、白細胞而無需再花較多時間檢查尿沉渣。兒童、老年人有很多疾病是潛在的。Free夫婦提出對這些“健康人”應重視尿沉渣檢查。世界衛生組織的專家委員會更認為，尿沉渣細胞學檢查可能是發現早期膀胱癌、腎癌癥的有效初篩試驗。