發熱待查５例臨床分析

例1：患者，女，48歲，因反復發熱、咳嗽1年，于2003年10月15日入院。患者2002年9月受涼后發熱，體溫波動于37.5～39℃，伴咳嗽、白黏痰、盜汗，1周后求治本院。體檢和常規檢查認為符合結核病體征，按結核病給予治療，不見癥狀減輕，不斷反復發熱，還出現左小指腫痛等癥狀。2003年10月15日再次入住我院，總結病人如下特點：①中年女性、反復發熱、咳嗽1年，病情進展緩慢，依次出現肺、肺門及縱隔淋巴結、脾、皮下組織病變，淺表淋巴結無腫大；②胸部X線及CT檢查示肺部斑片狀、結節狀陰影，肺部及縱隔淋巴結腫大伴壞死，纖支鏡檢查支氣管腔內未見腫物，活檢示黏膜慢性炎癥，刷檢找抗酸菌及癌細胞(-)；③脾B超示多發性占位病變，腫塊密度不均；④脾穿刺活檢及左小指病變部位活檢均為慢性肉芽腫，提示為同一疾病所致；⑤血沉明顯增高，白球蛋白比例倒置，結核菌試驗強陽性，積極抗結核治療無效，試驗性化療亦無效。

例2：患者，女，29歲，反復發熱、咳嗽、水腫、少尿7個月，尿蛋白(++～+++)，服用強的松3個月余，癥狀加重，轉入省級醫院，7天后死于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭，尸解病理診斷：①血行播散性粟粒性結核，雙肺、肝臟、雙腎均為粟粒性結核，肝臟、腎實質灶性干酪樣壞死，腎小管灶性急性壞死；肺門淋巴結結核，干酪樣壞死；②結核性胸膜炎；③肺透明膜形成，肺水腫，急性呼呼窘迫綜合征。

例3：患者，男，50歲，反復發熱4個月余，下腹痛3個月入院。熱型不規則，夜汗多，B超示盆腔淋巴結腫大。病程中先后2次抗結核治療共1個月，均未見效。診斷淋巴瘤給予CHOP(環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)方案化療1療程，體溫降至正常，腹痛緩解。10天后又發熱，再次化療無效。腹腔鏡檢查發現全腹膜充血，肝與膈、盆腔、腸袢之間較廣泛粘連，盆腔處粘連較重，全腹廣泛散在結節，呈黃白色大小不一?；顧z病理診斷：腹腔腸系膜符合結核性炎改變(干酪壞死性)。給予異煙肼0.6g/日，利福平0.45g/日，鏈霉素0.75g/日，7天后體溫正常，腹痛、腹瀉緩解。

例4：患者，男，32歲，因發熱、頭痛、嘔吐20余天，視物模糊10天，于2005年10月21日入院。患者于2005年10月7日起出現間斷性發熱，呈不規則低熱，最高達38.5℃，頭痛為脹痛，以前額部、頸項部脹痛為主。近10天來自覺視物模糊且漸加重，時有惡心，嘔吐呈噴射狀，無復視，吞咽困難，飲水嗆咳，無四肢抽搐，無咳嗽、咳痰、盜汗，尿便正常。住進我院后2次行腰椎穿刺腦脊液檢查，同時抗炎、抗癆治療，效果不佳。11月4日，第3次行腰椎穿刺腦脊液檢查，涂片發現新型隱球菌。臨床診斷：新型隱球菌性腦膜炎。對癥治療后不見好轉，全身中毒癥狀加重，5天后第4次行腰穿腦脊液檢查，經涂片證實，明確患者系新型隱球菌與豬葡萄球菌所致的混合中樞神經系統感染。

例5：患者，男，29歲，因牙齦非霍奇金淋巴瘤行左下頜骨切除術后11個月，放、化療后5個月，發冷、發熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。查體除咽部明顯充血外無表淺淋巴結及肝脾腫大。血液、骨髓培養，胸片、腹部B超、骨髓象均未發現異常。先后給予青霉素、慶大霉素、復達欣、先鋒V號、泰能抗感染1個月無效，體溫呈不規則熱型，最高達40℃。纖維內鏡檢查發現鼻咽部頂后壁黏膜靡爛，不光滑，觸之易出血。CT示左側鼻咽部腫瘤。給予COVP(環磷酰胺、長春新堿、足葉乙苷，強的松)方案化療，1天后體溫降至正常?；?周期后，CT檢查見鼻咽部病灶消退。

討 論

5例發熱待查患者從開始發熱到明確診斷的時間分別為14個月、10個月、6個月、32天、37天。例1病變累及肺、肺門及縱隔淋巴結，脾、皮膚及骨胳等多臟器組織，脾及皮膚病變組織活檢均提示慢性肉芽腫性病變。具有上述臨床特點而病理特征為肉芽腫的疾病主要有：①結核?。虎诮Y節??；③霍奇金淋巴瘤；④真菌感染?？紤]到本病例病情緩慢進展已1年，多方檢查多次活檢未能確診，最終行脾切除術，一則切除主要病灶，二則可明確診斷以采取正確的治療方案。例2、3均系結核病，以肺外結核表現為主。因對結核病臨床表現的多樣性、復雜性認識不足，從開始發病到死亡都未做過結核病的相關檢查，反而長期大量服用皮質激素，導致結核分支桿菌全身播散死亡。例3在病程6個月后抗結核治療3次，前2次均因治療不規范，未達到療效，經診為淋巴瘤，誤用細胞毒等免疫抑制藥物致結核播散。例2、例3提示我們，當診斷不明確時，應盡可能先做病理檢查，取得病理診斷后再給予治療；抗結核治療必須規范，否則難以奏效。例4經腦脊液病原學檢查確診為中樞神經系統真菌、細菌混合感染，但第1、2次腰穿均未確診，第3次腰穿腦脊液動態變化表現說明，該次腰穿檢查時，患者已發生中樞神經系統豬葡萄球菌感染(第3次腦脊液培養出豬葡萄球菌)，但腦脊液常規卻呈非化膿性改變，這是由于第3次腦脊液檢查距中樞神經系統豬葡萄球菌感染發病時間過短，腦膜細胞反應尚不明確。間隔5天后，第4次腰穿腦脊液呈現明顯化膿性改變，說明該患者中樞神系統新型隱球菌感染在前，豬葡萄球菌感染在后。豬葡萄球菌是在第1次或第2次腰穿過程中因無菌操作不嚴密被攜帶進中樞神經系統造成繼發感染。在常規治療操作中應嚴格遵守無菌操作規則，以減少醫源性感染的發生。由于兩種以上病原菌所致的混合性腦膜炎，臨床表現復雜多樣，易致誤診，短期內復檢，不可斷然否定。例5發熱伴呼吸道癥狀，抗感染無效，檢查鼻咽部才明確診斷。對于原有口腔腫瘤的患者，常規查體不夠的，應做更仔細的檢查。

參考文獻

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