食管裂孔疝誤診為冠心病心絞痛１例

患者，女，63歲。因反復胸痛4周，加重2小時，于2006年11月9日入院。自4周前始無明顯誘因反復出現胸痛，以胸骨后為明顯，呈針刺樣痛，并向左肩背部及左臂放射，每次發作持續1分鐘至數分鐘不等，與活動無關，無明顯規律性，伴胸悶、心悸、氣促，每次發作均經舌下含服速效救心丸后緩解。曾多次在當地醫院就診，診斷為冠心病、心絞痛。2小時前突感心前區針刺樣疼痛，伴胸悶、心悸、氣促、大汗淋漓、惡心欲吐，經舌下含服速效救心丸10丸及消心痛片10mg，癥狀稍緩解，為進一步診治入院。既往有慢性胃炎病史。

查體：體溫 36.5℃，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓120/75mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，端坐位，口唇無發紺，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心界無擴大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音。急查ECG示：竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯，ST-T段改變(Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段壓低，T波低平)。

臨床診斷：冠心病、心絞痛。入院后經給予吸氧、擴冠等治療，病情略好轉。住院期間，多次胸痛發作，查ECG均無動態改變，靜滴硝酸甘油療效欠佳。經仔細詢問病史并觀察發現，患者胸痛與體位改變有關，考慮為食管病變；予行X線食管鋇餐造影及胃鏡檢查，均提示為：食管裂孔疝。經給予口服顛茄合劑、氫氧化鋁凝膠、雷尼替丁膠囊、嗎叮啉片等治療1周后，患者胸痛消失，病情好轉出院。

討 論

食管裂孔疝(HH)可完全無癥狀，部分患者有胸骨后痛和反胃等表現，應了解上腹部或胸骨后疼痛發作的時間，與進食及體位的關系，有無放散等。

對引起胸痛的原因缺乏足夠的認識及系統的分析，忽視胃鏡、X線食管鋇餐等輔助檢查，是造成本病例院外誤診的主要原因。胸痛是冠心病心絞痛的主要表現之一，但胸痛并非僅來源于心臟，還可來源于其他組織。據文獻報道消化源性胸痛最為常見，占非心源性胸痛50%。而由食管疾病引起的胸痛占相當高的比率，首次以心絞痛就診的患者中，有10%～20%是由食管疾病引起。

HH多見于中老年人，且年齡越大發病率愈高，女性多于男性，按其病癥不同可分為食管胃滑脫疝、食管裂孔旁疝及混合疝，確診主要依靠X線食管鋇餐造影及胃鏡檢查。HH可刺激迷走神經，反射性引起冠狀動脈供血不足，本例ECG改變可能與此有關。約1/3HH患者有心臟病癥狀如心前區疼痛、胸骨左右疼痛，有時疼痛可放射至肩部、背部、臂部、手部、頸部等處，疼痛性質多為燒灼痛、偶有絞痛或針刺樣痛，伴心悸、胸悶、常易誤診為冠心病心絞痛。HH與心絞痛鑒別要點是：HH所致胸痛呈規律性，多在夜間發作，與體位改變(臥位及彎腰)有關。HH治療以內科治療為主，包括降低腹壓、防止反流、藥物對癥治療、飲食調節。藥物治療以制酸及促進食管、胃排空藥物為主。外科手術治療雖可糾正裂孔疝的解剖缺陷，但術后復發率高達50%。

總之，加強對食管裂孔疝臨床特點的認識，臨床上對有胸痛或心前區不適的病例應全面采集病史，結合發病誘因及伴隨癥狀，必要時行胃鏡、X線鋇餐造影、B超等檢查，方能作出正確診斷，避免誤診。