肝源性糖尿病的診治

前兩天，筆者去消化科給一位病人會(huì)診。據(jù)主管醫(yī)生介紹：該患者為老年男性，以“肝硬化腹水、肝功能失代償”收住院。既往無糖尿病病史。本次入院以后，發(fā)現(xiàn)病人血糖一直不太穩(wěn)定，經(jīng)常在后半夜出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。為此，患者不得不每天半夜起來加餐，以防止發(fā)生夜間低血糖，但多次查餐后血糖均高，最高達(dá)14.6毫摩爾/升。通過綜合分析，最后確定病人的糖代謝異常與肝病有關(guān)，屬于“肝源性糖尿病”。

提起糖尿病，人們大多把它與胰腺病變聯(lián)系在一起。其實(shí)，除了胰腺以外，肝臟也是一個(gè)非常重要的糖代謝調(diào)節(jié)器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用，肝臟病變很容易引起糖代謝紊亂。一些參與糖代謝的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌后也直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。肝臟損害可以導(dǎo)致葡萄糖耐量減低，嚴(yán)重者可發(fā)展為糖尿病。臨床上將這種由肝實(shí)質(zhì)損害所致的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約20%~40%的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。

肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)

肝源性糖尿病主要表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病癥狀，而缺乏典型的“三多一少”糖尿病癥狀，因此，病人往往是在檢測(cè)血糖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。另外，這種糖尿病人糖代謝紊亂的特點(diǎn)是空腹血糖正?；蚱?，而餐后血糖顯著升高。這是因?yàn)楦闻K病變對(duì)糖代謝的影響具有雙向性。當(dāng)肝臟發(fā)生彌漫性病變時(shí)，一方面，由于患者肝臟內(nèi)糖原儲(chǔ)備不足以及肝臟對(duì)胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約50%的胰島素在肝臟被滅活），因此，空腹?fàn)顟B(tài)下容易發(fā)生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，進(jìn)食后，由于肝糖原的合成能力不足而導(dǎo)致餐后血糖升高。

肝源性糖尿病的診斷

在糖尿病發(fā)病之前有明確的肝病史，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生；

有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)，血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)；

符合美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖≥11.1毫摩爾/升；

血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變相關(guān)；

既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應(yīng)激等因素以及糖皮質(zhì)激素、利尿劑、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂；

排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病及原發(fā)性糖尿病，尤其是2型糖尿病；

對(duì)有慢性肝病、肝硬化同時(shí)伴有血糖升高（尤其是餐后血糖升高）的患者，應(yīng)注意鑒別它們究竟是肝源性糖尿?。▽儆凇袄^發(fā)性糖尿病”），還是原發(fā)性糖尿病，這對(duì)于評(píng)估疾病的預(yù)后、指導(dǎo)疾病的治療非常重要。

臨床上區(qū)分原發(fā)性糖尿病和肝原性糖尿病，主要根據(jù)：糖代謝異常與肝硬化的先后關(guān)系；患者是否存在2型糖尿病的危險(xiǎn)因素；是否具備空腹低血糖與餐后高血糖的臨床特點(diǎn)；最重要的一點(diǎn)，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)及平穩(wěn)，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復(fù)正常。

肝源性糖尿病的治療

與原發(fā)性糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療應(yīng)當(dāng)兼顧糖尿病和肝病兩個(gè)方面，因而具有一定的特殊性。主要表現(xiàn)在：

1治療上不能單純降糖，還應(yīng)給予保肝治療，后者甚至比前者更為重要，因?yàn)橥ㄟ^針對(duì)病因的治療，部分患者有望痊愈。

2飲食治療很關(guān)鍵，對(duì)于一些輕癥患者單純飲食控制便可使血糖恢復(fù)正常。肝源性糖尿病的飲食原則與普通糖尿病相似，但飲食控制要適度。因?yàn)槎鄶?shù)肝硬化的患者都存在營養(yǎng)不良，如果為了控制血糖而嚴(yán)格限制飲食，將會(huì)加重低蛋白血癥和影響肝病的預(yù)后。另外，控制飲食還會(huì)導(dǎo)致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。

3盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長期大量使用利尿劑，以免影響糖代謝。

4原則上禁用口服降糖藥，這是因?yàn)榻^大多數(shù)口服降糖藥都要經(jīng)過肝臟代謝，這樣會(huì)加重病人肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝病加重甚至誘發(fā)肝功能衰竭。α-葡萄糖苷酶抑制劑（如拜糖平、倍欣等）是個(gè)例外，該藥主要在腸道起作用——抑制碳水化合物的吸收，可以有效降低餐后高血糖，而且?guī)缀醪槐荒c道吸收，故對(duì)肝臟影響較小，在肝功能正常的情況下可以酌情選用。

5盡量選用胰島素治療，因其不僅能夠有效降低血糖，還有助于促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)以及肝功能的恢復(fù)。應(yīng)盡量選用短效（或超短效）胰島素，不要用中、長效胰島素。因?yàn)楦斡不瘯r(shí)肝糖原儲(chǔ)備不足，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力下降，容易發(fā)生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現(xiàn)低血糖，不便于迅速調(diào)整和糾正。

需要說明的是，由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，胰高血糖素刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力遠(yuǎn)比沒有肝病的患者差，因而容易出現(xiàn)低血糖。在用胰島素治療肝源性糖尿病時(shí)，一定要充分考慮到這一點(diǎn)，胰島素用量要謹(jǐn)慎，同時(shí)要加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)。

專家提醒：肝臟是除胰腺以外另一個(gè)非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。慢性肝損害往往同時(shí)合并糖代謝失調(diào)，主要表現(xiàn)為空腹?fàn)顟B(tài)容易發(fā)生低血糖，進(jìn)餐后又容易出現(xiàn)高血糖，在降糖治療時(shí)要考慮到這一特點(diǎn)。當(dāng)然，作為病因治療，保肝是必不可少的。