國內藥品批發市場為何沒走向適度集中的原因

經過多年的改革，藥品批發市場已經實現了多渠道、多種所有制、多種經營方式共存的局面，但高效率，環節少、適度集中等重要目標卻遠未實現，造成這一結果的原因主要有以下幾個方面。

管制失當造成藥品批發環節的低效率和市場分割

造成國內藥品批發環節多、效率低、市場集中度低的根本原因是，行政管制不當造成的公立醫療機構藥品購銷行為扭曲和藥品零售市場分割。具體是，行政管制失當使得公立醫療機構獲得了在藥品零售環節中的雙向壟斷地位，這一壟斷地位使得公立醫院具有了高價賣藥并獲得高額利潤的能力，進銷加價率管制則進一步誘導醫院進銷高價藥。公立醫院的這種藥品購銷方式造就了一種多環節、低效率、分散，分割的藥品批發模式，并使得國內的藥品市場分割為兩個部分，由公立醫院控制的藥品市場，流通的主要是高價藥品；以及由藥店、診所、鄉鎮衛生院和民營醫院組成的藥品市場，流通的主要是廉價普藥。

按照政府確定的藥品分類管理體制，醫療機構尤其是公立醫院事實上控制了處方藥零售業務。由于處方藥銷售占國內藥品零售總額的80％以上，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，從而成為國內藥品零售市場上的雙向壟斷者。面對眾多的藥廠和藥品經銷商，醫院處于買方壟斷地位，因為醫院控制著80％以上的終端市場。面對這樣一個壟斷買方，數量眾多的醫藥工商企業基本沒有討價還價能力，只能滿足醫院的種種要求：而面對患者，醫院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療與醫保的定點資格。面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，到醫院就診的患者基本也沒有選擇權，只能從醫院買藥。

可能是擔心醫院利用壟斷地位哄抬藥價，因此，政策明文規定醫院的購銷差價率不能超過15％。然而，這一本意是控制藥品零售價格的管制措施，實際的實施效果是扭曲了醫院的藥品購銷行為，使得醫療機構嚴重偏好購銷高價藥品，排斥廉價藥物，最終顯著抬高了零售藥品的價格。

藥品購銷加價率管制之所以導致醫院傾向于購銷高價藥品，原因有，由于藥品加價率存在上限約束，因此，批發價越高的藥品，醫院的批零加價收益越大。批發價格10元的藥品，醫院的加價收益最多只有15元，而批發價格100元的藥品，醫藥的加價收益可以達到15元；為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益，醫療機構利用其買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發價，這樣，一方面醫療機構可以合法獲得更大的購銷加價收益，另一方面醫療機構可以通過藥廠返利也就是折扣回扣形式獲得更多的賣藥收益。這樣一來，醫療機構實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規定，同時，表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制。

由此我們不難理解為什么中國的藥品市場特別是由醫院控制的這部分市場，存在藥品價格越高，醫院的藥品購銷量越大這樣一種表面看來相當反常的現象。也不難理解為什么低價藥品在國內藥品市場上備受冷落。一些療效可靠的廉價藥物就是因為醫院拒絕使用，而使得廠家不得不停止生產的。

公立醫院的這種藥品采購方式顯著抬高了制藥企業的銷售成本，導致了一種多環節、低效率、分散，分割的藥品批發模式，其中的原因在于，公立醫院所偏好的高藥價，并非因為藥品療效好，質量高而導致的高價，而是為了規避加價率管制，由醫院和藥廠合謀抬高、含有藥廠必須返還醫院的回扣部分的虛高藥價。為了實現這種合謀，以及以隱蔽但有效的方式對醫院進行回扣，特別是針對醫生等相關個人的回扣，藥廠必須擁有一支專業營銷隊伍，以實現和每家醫院及其每個擁有處方權的醫生的面對面接觸，以有效實現藥品推介及回扣活動。因此，公立醫院的藥品采購形成了一種特殊的批發配送模式。此外，由于政府定期降低藥品價格，藥廠和醫院很難就某一個藥品長期維持虛高價格，一旦政府大幅度降低了某種藥品的最高零售價格，藥廠和醫院之間的虛高批發價格也就必須大幅度降低，這樣醫院能夠獲得的賣藥收益就會大大降低，此時，藥廠就必須開發能夠高價銷售的藥品供醫院采購，而政府的所謂“新特藥”“單獨定價”政策給了藥廠和醫院這種便利，現行藥品管理辦法規定對于新藥，特藥實施單獨定價或者企業自主定價。在實際的執行過程中，由于新特藥審批政策過于寬松，使得藥企能夠很容易地通過開發新藥來規避政府的價格管制，因此，目前這一政策成為藥企普遍采用的一種規避政府價格管制、抬高藥價的工具。市場上很多所謂的“新藥”，大部分是原有品種過了專利保護期的仿制藥，國內藥企通過改變劑型、改變規格、改變包裝、改變給藥用途，或者添加少數無關緊要的成分以申報新藥名和新商標的辦法來開發成所謂的“新藥”，然后利用單獨定價政策或者企業自主定價政策重新定價為高價藥品。由于是一種新藥，為了能夠進入醫院并且被醫生寫入處方，藥企就需要再次進行藥品推介活動，這一系列營銷活動使得藥廠必須常年維持一種龐大的專業營銷隊伍，所謂的“醫藥代表”指的就是這些人。醫藥代表由代理公司管理，代理公司有三種形式，一種是由藥廠自建的，一種是獨立的專業代理商，專門負責藥品的市場推介和商務服務，第三種是由藥品批發企業兼任。由于反商業賄賂法規的出臺，其中藥廠自建的代理公司近幾年基本都轉為具有獨立法人資格的專業代理商。在反商業賄賂法規出臺之前，許多藥廠的員工構成中，負責藥品生產的員工只占員工總數的30％，而負責營銷的員工卻在60％左右。

總之，由加價率管制導致的上述醫院藥品購銷模式，造就了一種與之相適應的藥品批發模式。這種多環節，低效率、分散，分割的藥品批發模式，顯著抑制了國內藥品批發市場向少環節，高效率、適度集中方向的發展。

除此之外，另外20％左右的藥品由藥店零售，這部分藥品主要是非處方藥，也包括部分處方藥。盡管開辦藥店也面臨較高的行政壁壘，但是總體說來，由藥店占據的這部分藥品零售市場具有較強的競爭性，而且由于這部分藥品的價格要么由市場自由定價，政府部門并不直接干預，要么盡管存在價格管制，政府也僅僅是設定最高零售價，在最高零售價范圍內由藥店根據市場競爭狀況自由定價，政府并不干預批零加價率。因此，藥店的藥品采購行為是規范的市場采購行為。同樣的藥品選擇由那些效率高、費用低的批發企業來配送。因此，面向藥店的藥品批發業務經過較為激烈的市場競爭，已經實現了優勝劣汰，逐步走向了環節少，高效率和適度集中。鄉鎮衛生院、診所，農村衛生室、民營醫院和一些欠發達地區的縣級醫院由于患者支付能力有限，沒有能力購銷高價藥品，所采購藥品也主要是一些廉價普藥，所以這部分藥品市場的批發配送業務和藥店類似，也逐步成為一些高效率的藥品配送企業的客戶。

地方保護主義抑制國內統一市場

中國的藥品批發行業之所以長期處于一種“亂、小、散”的局面，除了前述原因以外，很大程度上與這個行業曾經國有企業眾多，地方保護主義和所有制歧視盛行有關。

盡管2001年國家醫藥“十五”規劃就提出“加大醫藥流通企業產權制度改革與經營方式改革；堅決打破阻礙公平競爭的部門或地區壟斷、所有制壟斷和各種行政保護，充分發揮市場機制的作用，創造公平競爭的環境，促進全國統一市場的形成”，但令人遺憾的是這些改革目標至今沒有完成。我們可以用一個發生在華北某大城市的實際例子來說明這一問題。2000年，實施醫療機構藥品集中招標采購制度后，該市相關政府部門明確規定全市所有醫療機構的藥品采購和配送業務必須由本市幾家藥品批發公司(大部分是原來醫藥管理部門和衛生行政管理部門所屬企業)承擔，不允許使用外地藥品批發公司。2006年底，該市對全市所有的社區醫療機構的藥品采購實施“集中采購、統一配送”制度，而由該市藥監局和衛生局所確定的兩家藥品配送企業全部是該市的國有企業(政策明文規定社區醫療機構藥品只能由這兩家公司配送，醫療機構不得自行選擇其他配送企業)，其中一家是市屬國有藥品批發企業，該企業2000年前和該市醫藥管理局是一家機構兩塊牌子(一塊是市藥品管理局，一塊是市藥品公司)，2000年政企分開，醫藥管理局改為市藥監局，而市醫藥公司獨立為藥品生產和批發企業。另一家配送企業是由本市衛生局所屬的幾家藥品批發企業合并而成的國有藥品批發企業。這兩家企業之所以被政府部門選定作為全市社區藥品壟斷配送商，完全是因為他們是本市國有企業，而不是因為他們藥品配送效率高、配送費用低。藥廠支付他們的配送費用占藥品批發價格的8％，明顯高于一些完全可以承攬這一業務的民營配送企業的4％的水平。