醫(yī)療制度改革的價值標(biāo)準(zhǔn)

在多個改革方案之間進行選擇，實際上就是對個人理念的選擇。因此，在以某種形式參與制度改革時，每個人首先必須明確自己所期望的理想社會狀態(tài)，并為了實現(xiàn)該理想，在檢驗效率與公平的多個目標(biāo)中確定其相對優(yōu)先順序，否則就可能被如下兩種主張所迷惑，迷失制度改革的方向。這兩種主張是：①在某特定組織或行業(yè)中“今后X年間獲利Y日元”；②偏執(zhí)于追求效率與公平中的某一方，并賦予其絕對價值。

換言之，①、②之類的政策性建議根本用不到用于預(yù)測“社會整體收支”的醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)知識，因為①需要的是計算“某一組織收支”的經(jīng)營學(xué)與會計學(xué)知識，而②無論在何種情況下，無論醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)的分析結(jié)果如何，其結(jié)果都沒有區(qū)別。

在決定如何使效率與公平保持平衡時，應(yīng)該尋求一個能夠同時改善效率與公平，或者至少能保證其中任何一方都不會劣于現(xiàn)狀的方案。要改善效率與公平中的某一方，并不一定非要犧牲另一方。關(guān)于這一點，請參照本章第二節(jié)中提到的評價效率的五個標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于“理念”問題的具體例子

盡管在“理念”這個問題上無法給出絕對正確的答案，但是當(dāng)必須做出回答時，作為判斷的依據(jù)，必須了解那些備選政策對實現(xiàn)預(yù)期理想的有用程度。本書的目的之一就是基于具體的實證研究來說明這樣一些判斷依據(jù)。

關(guān)于理念問題，這里列舉四個具體的例子。比如，“政府是否應(yīng)當(dāng)提供最基本的醫(yī)療保障”，“如果政府應(yīng)當(dāng)提供最基本的醫(yī)療保障，那么醫(yī)療支出在財政支出中應(yīng)占多大比例”。本書第二章通過詳細(xì)的國內(nèi)和國際對比，闡述了日本的醫(yī)療狀況在國際上的相對位置，希望這有助于讀者回答上述問題。過去30年來，日本的社會保障支出和醫(yī)療支出在主要發(fā)達(dá)國家中一直處于最低水平，如果日本社會出于減輕政府負(fù)擔(dān)的目的，決定把上述支出進一步降至經(jīng)濟合作與發(fā)展組織30個成員國的最低水平乃至于發(fā)展中國家的水平，那么第三個例子即“如何減輕政府的財政負(fù)擔(dān)”也是一個理念問題。

如果要把減輕政府財政負(fù)擔(dān)作為首要課題，那么取消諸多的預(yù)防醫(yī)療是有效的辦法之一。國外的嚴(yán)密醫(yī)療經(jīng)濟研究表明，停止預(yù)防醫(yī)療從而使人們生病早逝能夠節(jié)約總醫(yī)療費，而且無需再向這些早逝者支付養(yǎng)老金，能夠進一步減輕財政負(fù)擔(dān)。但是，從個人理念出發(fā)，筆者是反對這一方案的，各位讀者的態(tài)度是贊成還是反對呢？

第四個例子想必在諸位讀者心中也是根深蒂固的，那就是“對夢想中的先進醫(yī)療技術(shù)的信仰”。其表現(xiàn)為：一直過著不健康的生活方式，卻期待某位偉大的研究者開發(fā)出“高科技醫(yī)療”，能夠立即治愈糖尿病等疾病；二是生病之后，明明不具備足夠的知識，不了解治療效果，卻要求接受最昂貴的治療方式。這種對高科技的信仰推動了醫(yī)療技術(shù)的革新，但同時也成為醫(yī)療費高漲的最根本原因。

正如第四章提到的那樣，許多醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)者都就這一點達(dá)成了共識。筆者本人雖然希望醫(yī)療技術(shù)能夠不斷革新，但是如果向所有患者都提供那些效果提高并不明顯且費用昂貴的先進醫(yī)療技術(shù)，社會就有可能不堪重負(fù)。把“對高科技的信仰”置于優(yōu)先地位，進行不知何時才能取得效果的尖端醫(yī)療技術(shù)的試驗開發(fā)，意味著總醫(yī)療費的分配中要為此增加一定比例。與此同時，用于現(xiàn)有醫(yī)療條件普及和有效實施的分配額度就會減少相應(yīng)比例。因此，從左右政策決定的意義上來講，這不可避免地要觸及“理念”問題。換言之，筆者認(rèn)為，在大多數(shù)讀者對理想中的“高科技醫(yī)療”抱有過高期待的情況下，如果不對這一“信仰”進行“意識改革”，而是單單實施“制度改革”，那么改革后的醫(yī)療制度恐怕也難以長久維持下去。

英國和德國的例子

英國的國民醫(yī)療保健服務(wù)（NHs）和德國包括強制加入措施在內(nèi)的政府主導(dǎo)型醫(yī)療保險制度，都堪稱國際上公共醫(yī)療制度的典范。當(dāng)然，與包括日本在內(nèi)的其他許多國家一樣，英國和德國也面臨著諸如醫(yī)療費昂貴、效率低下等批評，為此，兩國也實施了各種旨在控制成本和提高效率的政策。

但是，從設(shè)立至今，英國的國民醫(yī)療保健服務(wù)一直明文規(guī)定把促進“全社會的公平”作為其最優(yōu)先的理念，德國的社會保險制度也把實現(xiàn)“社會的團結(jié)合作”作為基本理念。上述理念在各自國家取得了超越黨派的廣泛支持，所以即使因政權(quán)更迭導(dǎo)致財政來源、實施方法等發(fā)生若干變化，其根本是保持不變的。20世紀(jì)80年代，時任英國首相的撒切爾夫人曾以廣泛推行公共部門的私營化而著稱，但是即便是她，最終也放棄了國民醫(yī)療保健服務(wù)的私有化計劃。由此可見，在英國，國民醫(yī)療保健服務(wù)作為一種公共制度獲得了強有力的支持。■

摘自《醫(yī)療改革的經(jīng)濟學(xué)》，參見“本刊8月薦書”。標(biāo)題為編者所加