下篇 無人設防

從企業自檢到監管部門的層層關卡，均未能防御三聚氰胺致病毒素侵入嬰幼兒奶粉

回溯整個“毒奶粉”事件，真相曝光后，各有關政府部門的行動透明而高效，措施嚴厲而果斷。較之自患兒病例初現到政府公開承認的270多天暗箱時日，從企業隱瞞至監管部門的行動遲緩所暴露出對消費者生命和企業及監管者責任的漠視，對比是何等鮮明又何等令人遺憾！

《財經》記者自質檢總局和衛生部獲悉，衛生部最早確認“三鹿”奶粉含有三聚氰胺，是在9月9日。此前，三鹿的第二大股東新西蘭恒天然集團將三鹿奶粉被污染的情況報告給新西蘭駐華使館，9月9日上午，新西蘭大使將此事通報中國外交部。外交部立即分別通知了質檢總局和衛生部。

當日下午，質檢總局迅速派出調查組趕赴三鹿集團。而衛生部也于9月11日晚間方在其網站將此情況向公眾公布。

9月12日凌晨，衛生部牽頭成立的聯合調查組也趕到石家莊，會同河北省人民政府及相關部門對事件開展調查。由此為起點，真相逐步被揭開。

從企業自檢到監管部門的層層關卡，均未能防御三聚氰胺致病毒素侵入嬰幼兒奶粉。更令人扼腕嘆息的是，如果沒有來自遙遠新西蘭方面的警示，“毒奶粉”的驚人事實何時才能進入公眾視野，實在難以揣測。

遲到的報告

“腎結石嬰兒”增多最早在不少地方均有發現，但除甘肅省，均未向主管部門上報，亦未與有關部門橫向溝通

事實上，早于7月中旬，衛生部已接地方“腎結石嬰兒”病例增多的報告。當時報告就提出懷疑致病原因為三鹿奶粉。

《財經》記者了解到，7月16日，甘肅省衛生廳接到來自甘肅蘭州大學第二附屬醫院的電話報告，稱今年該院收治的嬰兒患腎結石病例明顯增多，近幾個月已達十幾例，經了解均曾食用三鹿牌配方奶粉。

當日下午，甘肅省衛生廳組成流行病學調查組進行初步調查后，立即向省委、省政府做了匯報，并同時報衛生部主管食品安全的職能機構——衛生監督局。省委、省政府和衛生部要求開展流行病學調查，盡快查明原因。

同時，甘肅省衛生廳隨即安排衛生監督員，對患兒使用的三鹿牌奶粉和酒泉市好牛乳業食品有限公司生產的三鹿配方奶粉進行突擊抽查，并送往國家疾病預防控制中心進行檢驗。為防止假冒產品影響，還對其來源進行了追溯。8月初，衛生部也曾派遣專家組赴甘肅省調查原因。

但據《財經》記者了解，由于有關奶粉是否致病原因的檢驗結果一直未能得出，自7月中甘肅最初上報病情，至9月9日新西蘭使館通知中國外交部三鹿奶粉含致病三聚氰胺，這段時間里，衛生部“沒有意識到事情有這么大”，因此既沒有將對奶粉的懷疑通知質檢總局、工商總局等部門，也沒有將此事正式向國務院報告。而甘肅當地衛生部門亦未曾就此通知質檢機構。

往前追溯，早在6月初，江蘇便有媒體報道稱，短短兩個月間，南京一醫院收治腎結石癥狀患兒15人之多。7月，在長沙醫治的患兒家屬、來自株洲的瞿先生向國家質檢總局投訴后，獲得了三鹿奶粉的檢測報告，檢測結果竟然均為合格。據《武漢晚報》8月28日消息，由于年內先后收治六例腎結石引起無尿的嬰兒，武漢同濟醫院小兒外科袁繼炎、張文教授通過臨床調查，高度懷疑“某品牌奶粉”與此密切相關，卻不知這樣的事到何處去報告。

然而，根據相關規定，無論是食源性疾病、傳染病或者突發公共衛生事件，皆有明確的上報制度。

例如，《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》規定，有關單位發現突發公共衛生事件時，應當在二小時內向所在地縣級人民政府衛生行政部門報告；接到報告的衛生行政部門應當在二小時內向本級人民政府報告，并同時通過突發公共衛生事件信息報告管理系統向衛生部報告；衛生部對可能造成重大社會影響的突發公共衛生事件，應當立即向國務院報告。

根據規定，國務院衛生行政部門應當及時通報和公布突發公共衛生事件和傳染病疫情。但由于對于突發公共事件的標準缺乏明確定義，而食源性疾病又需要證據確認疾病與食物的關聯，有關上報和協調制度其實漏洞百出。

“腎結石嬰兒”增多，最早在不少地方均有發現，但除甘肅省，均未向主管部門上報，亦未向有關部門橫向溝通；7月中甘肅將“腎結石患兒”增多與奶粉有關的情況作為“一種現象”向衛生部報告后，衛生部亦沒有預警質檢、工商、農業等部門，由于信息相對有限，更難以判斷事態的嚴重性。這不能不說是一個重大的遺憾。

“監管真空”

全國散布在衛生、農業、質檢和環保等部門的食品安全專業人員總數已經超過百萬人，但三聚氰胺依然長驅直入

及時報告固然有可能遏制事態擴大，源頭失陷則是整個產業和監管制度的雙重悲哀。

來自中央政府的調查顯示，奶粉和液態奶中的三聚氰胺，更多可能發生在原料奶收購環節。由于奶站大多采用專業的擠奶設備，奶農添加的可能性并不大；而奶制品企業是否在產品中添加三聚氰胺，尚有待調查。

調查發現，早在2005年，一些奶站為了提高原料奶的蛋白質含量指標，就已向牛奶中摻入三聚氰胺等物質。

據學者調查，中國目前數以萬計的奶站中，大約有16.1％由奶制品企業直接管理，還有22.6％屬養殖小區管理，私人主辦并經營的奶站占總量的54.8％。由此，對奶站所收購原料奶的質量監管，成為整個奶制品安全的基礎。

對此事實，農業部部長孫政才在9月22日公開表示：“目前，國家對奶站既沒有專門的監管辦法，也沒有明確的監管部門，原料奶中間收購環節基本處于失控狀態。”

在理論上，擠出的生鮮牛奶既是畜牧業的產品，又是食品加工企業的原料，農業畜牧部門和質檢部門都有權進行監管。開辦收奶站或擠奶廳，需要工商執照，也需要衛生許可證，因此工商部門和衛生部門也有監管權。然而，眾多部門頭頂監管權的光環“齊抓共管”，相應的責任卻模糊不清。

《財經》記者發現，目前河北當地對奶站摻雜使假使用的是“嚴打式監管”，但在實踐中往往效果不佳。曾參與奶源工作的三鹿內部人士稱，2005年曾有行唐縣村民向三鹿反映，有擠奶廳的工作人員在送奶到公司的路上向鮮奶中摻假。后來有人通過針孔攝像機攝下了摻假的過程，并上報給行當地縣政府。

于是，行唐縣政府聯合組織畜牧、稅收、工商、質檢、衛生、公安等部門，對摻假行為進行檢查和“嚴打”。然而，風暴過后，鮮奶收購環節缺少常規化、程序化日常監管的局面并無改觀，政府監管“責任人”依舊缺位，摻假行為仍然照常進行。

直至“毒奶粉”事發后，農業部門仍普遍認為，奶站環節的原料奶已經過一定加工程序，當由質檢部門承擔監管失措之責。然而，根據《農產品質量安全法》，農業部門乃是初級農業品名正言順的監管部門，原料奶正是“初級農產品”的一種。作為中國奶業協會的主管部門和中國奶牛養殖業的主管部門，農業部門實有責任。

其實，奶站“監管真空”之弊已是業內共識，行業內部質量監控薄弱，原料奶問題多多，早已是業內公開的秘密。

2008年3月17日，國家發展改革委、農業部、國家工商總局、國家質檢總局曾聯合發出了《關于加強監督管理規范原料奶市場秩序的通知》。《通知》規定，對奶牛飼養和原料奶收購環節的監管職責，屬于農業部下轄的畜牧獸醫部門。

該文件特別要求，奶站應是畜牧獸醫部門重點管理的對象。同時，畜牧獸醫部門應對奶農、奶販、奶站原料奶質量監督檢查，嚴厲打擊摻雜使假等違法行為。

但問題是，僅靠基層農業或畜牧部門現有力量，目前又很難保障監管措施的有效實施。據《財經》記者了解，目前在縣一級畜牧部門，主管奶牛養殖業的多不過十余人，少則四五人。甚至這些人還不是專門負責奶牛養殖業的管理，更談不上對奶站收購牛奶質量的監管。受制于現有行政管理體制，在原料奶監管上，農業系統的人力資源配置明顯不足。

另一個事實是，全國散布在衛生、農業、質檢和環保等部門的食品安全專業人員總數已經超過百萬人。這支百萬大軍足以形成一張巨大的監管網。

有識者指出，由于行政體制改革滯后，對于食品安全等關涉民生的問題，監管力量缺失的同時，又存在巨大浪費。監管部門自產業鏈的源頭幾無設防，由此導致三聚氰胺長驅直入。

檢測標準之惑

“亡羊補牢”式的監管模式，無法真正填補食品添加物制度漏洞

9月22日，64歲的李長江正式辭去國家質量監督檢驗檢疫總局局長職務。

根據《產品質量法》《食品衛生法》及其實施條例，質檢總局組織實施國內食品生產加工環節質量安全衛生監督管理，組織實施國內食品生產許可、強制檢驗等食品質量安全準入制度，負責調查處理國內食品生產加工環節的食品安全重大事故。作為質檢總局的負責人，中國產品質量安全最后的“把關人”，李長江顯然難辭其咎。

公眾對國家質檢總局的質疑，首先集中于為何其未能夠事先檢測出“毒奶粉”中含有三聚氰胺。

9月17日，國務院新聞辦就多批次嬰幼兒奶粉當中檢測出三聚氰胺一事召開新聞發布會。會上，李長江公開表示：“中國對嬰幼兒配方奶粉的國家標準有31項，包括熱量、蛋白質含量、維生素含量、水分等重要的指標。在我們國家這方面的標準中和國際食品法典相關的標準當中，都沒有對有毒有害的化學物質進行規定，因為這些物質是不允許添加到食品當中的。因此，以前沒有對奶粉當中的三聚氰胺含量進行檢測。”

但這一表態更引發了公眾的強烈質疑。因為事實上，在食品中添加三聚氰胺已非新鮮事。早在2007年3月，中國江蘇和山東兩企業輸往美國的寵物食品，在當地誘發大量貓狗死亡。之后調查顯示，這兩個企業部分出口的小麥蛋白粉和大米蛋白粉中，違規添加了三聚氰胺。事發后，中國相關產品短期內在多個國家遭禁，“中國制造”受到質疑。

為此，農業部專門發文，將三聚氰胺、羥甲基羧基氮等非蛋白氮添加劑定性為非法添加劑，“禁止在任何飼料生產中使用”。由此，在飼料中使用三聚氰胺被認定為違法行為，屬于農業部嚴厲查處的對象。與此同時，農業部頒布了對飼料中三聚氰胺的測定標準，這意味著飼料一旦被檢測出超標準三聚氰胺，即為不合格。

其時，國家質檢總局也采取了相應的緊急措施。2007年4月下旬，從173家植物源性蛋白出口企業抽取了399個樣品進行檢測；開展全國質量監督專項抽查，抽查包括奶粉、香腸、方便面等12類800批次食品。后據質檢總局透露，兩項檢測均未檢出三聚氰胺。

隨后，質檢總局將三聚氰胺列入食品出口法檢范圍。不過并未在同時規定要對在國內銷售的食品進行法檢。

《財經》記者采訪北京市進出口檢疫局一位負責人得知，中國出口的產品分為法檢產品與非法檢產品。“那些關系到人的健康安全、衛生環保之類的產品被列入強制檢驗范圍，即法檢范圍；不涉及這些方面的產品，列入抽查范圍。”

這意味著，在“毒寵物食糧事件”曝光后，作為重要的主管部門，質檢總局并沒有采取最嚴厲措施，杜絕國內食品中添加三聚氰胺的可能性。

更為復雜的是，我國有關食品的標準制定有若干套體系。衛生部門制定衛生標準，質檢部門負責制定產品質量標準和所有標準的審批，各行業主管部門也有權制定本行業的標準。生產者是否執行標準，行業主管部門、質量部門、衛生部門往往都要監督。標準林立，很多出發點不同，部門之間又缺乏協調，缺漏在所難免。

例如，中國擁有世界上獨一無二的衛生和質量標準分開的兩套標準體系，而對于肉類的檢驗標準即有三個，讓人無所適從。

根據標準進行檢測，是食品安全監管的重要手段。事實上，無論在目前飼料或是食物的檢測，內容均十分有限。例如，在飼料當中，除了對“瘦肉精”“蘇丹紅”等少數違禁添加劑會進行檢測，像三聚氰胺等絕大部分化工原料，過去都未被列入檢測范圍。其原因是化工原料種類太多，不可能都列入檢測名錄；況且，“瘦肉精”“蘇丹紅”等之所以要被檢測，也是發現相當部分養殖戶違規使用后才列入的。事實上，與三聚氰胺相似的物質還有成千上萬，根本不可能一一列入標準。

企業從利益角度出發，任意添加各種添加物的行為十分普遍，添加物的選擇也五花八門，門類繁多，時時更新換代。相比之下，目前無論是在標準制定和產品檢測監管上，無論事后如何彌補，都必然漏洞重重。這種亡羊補牢式的監管模式，仍無法真正填補食品添加物制度漏洞。

“下一個三聚氰胺總會出現。”一位食品行業專業人士對《財經》記者悲觀地預測。

被“綁架”的免檢制度

“國家免檢”光環無疑成為企業牟利的保護傘，必將造成政府對免檢產品的“監督真空”

公眾對質檢總局的另一質疑，指向其推行的產品免檢制度。

此次檢出含有三聚氰胺的三鹿、蒙牛、伊利等幾大知名乳品企業的奶粉等產品，皆享有“國家免檢”產品的稱號。根據產品免檢制度，這些企業的產品本應該質量上乘；免檢產品在一定時期內，甚至可以免于各級政府部門的質量監督抽查。

質疑者認為，免檢制度門檻過低。按照此前有關規定，只要食品企業“三次抽查合格”，便可成為獲得免檢資格的重要依據。質疑者還認為，對于食品，根本就不應該實行免檢制度。因為食品行業的原料多為農產品，具有品質多變的特點，甚至每一批之間的質量也各不相同，僅是三次抽檢合格，其實遠不足以反映產品真正的質量水平。

顯然，“免檢制度”作為一種制度設計，實質乃以政府信譽為企業擔保，本身即存在先天缺陷；在具體執行中，難免為一些企業進行暗箱操作提供可能，并成為官員腐敗的土壤和溫床。在這種情況下，“免檢產品”光環無疑成為企業牟利的保護傘，必將造成政府對免檢產品上的監督真空。僅憑這樣一個門檻不高、標準疏松的產品免檢制度，質檢總局等部門幾乎放棄了對某些食品企業的監管職責。

監管薄弱導致違法成本低廉，不法企業往往鋌而走險。早在2007 年12 月，質檢總局便開始實行食品召回制度，旨在減少或避免不安全食品的危害。

根據《食品召回管理規定》要求，只要是“可能引發食品污染、食源性疾病或對人體健康造成危害的食品”，就應召回。三鹿集團在確認食品屬于此列后，本應立即停止生產和銷售，并公開發布召回信息，通知銷售者停止銷售，消費者停止消費。

然而自2007 年12 月三鹿集團便陸續接到消費者投訴起，到9 月事態不斷發展，其間已有甘肅衛生廳將三鹿“問題奶粉”向上匯報，召回制度仍徒有其名，并無人落實，三鹿“問題奶粉”繼續熱銷，無辜的嬰兒不斷受到殘害，最終導致事態進一步擴大。

三鹿“毒奶粉”事件發生后，國家質檢總局9 月18 日晚間發布公告，決定廢止《產品免于質量監督檢查管理辦法》，實施八年之久的產品免檢制度宣告結束。質檢總局同時撤銷蒙牛等企業“中國名牌產品”稱號，并發出通知，要求不再直接辦理與企業和產品有關的名牌評選活動。

此時，質檢總局終于開始加強乳制品等食品的監督檢驗。由于三聚氰胺始終未被列入奶制品以及食品的檢測標準之中，質檢總局等有關部門已著手制定新的標準。同時，質檢總局表示將調查質檢人員的失職瀆職問題。

除此之外，在整個監管流程中，還有其他各種名目繁多的認證和評選制度，經“毒奶粉”事件檢驗，其實也是漏洞百出。由此，在產品生產加工領域，無論是事前、事中的監管都近乎失靈，而事后亡羊補牢已經為時太晚。

“九龍治水”亂局

避免下一個“毒奶粉”事件再次發生的關鍵

從整體上看，此次三鹿“毒奶粉”事件，集中暴露出中國食品安全監管實行分段監管的制度弊端。

根據國務院的規定，對食品安全的監管權被分別賦予衛生部、農業部、質檢總局、工商總局、食品藥品監督管理局等多個部門。這樣的“九龍治水”格局，造成有關部門之間、中央與地方之間多頭管理，相應權責難以厘清，監管漏洞大量存在。

中國食品安全監管制度經歷了多次變遷。近期，根據“大部制”改革方案，食品安全監管職能進行了新一輪的調整，但分段管理、“九龍治水”格局依舊。

衛生部9 月1 日公布由國務院批準的新“三定”方案，再次強調了食品安全監管和食品衛生許可監管的職責分工，即衛生部牽頭建立食品安全綜合協調機制，組織查處食品安全重大事故的責任，負責提出食品生產、流通環節的衛生規范和條件，納入食品生產、流通許可的條件。

此外，農業部負責農產品生產環節的監管；國家質量監督檢驗檢疫總局負責食品生產加工環節和進出口食品安全的監管；國家工商行政管理總局負責食品流通環節的監管；食品藥品監督管理局負責餐飲業、食堂等消費環節的監管。衛生部則應會同國家藥監局，適時推進食品安全監管隊伍整合。

該方案同時將食品衛生許可，餐飲業、食堂等消費環節食品安全監管，保健食品、化妝品衛生監督管理等職責，劃給食品藥品監督管理局。同時增加衛生部組織制定食品安全標準、藥品法典，建立國家基本藥物制度的職責，并要求衛生部加強食品安全綜合監督的職責。

無論在哪一個環節，有關部門的監管都應包含市場準入、監管標準制定、日常檢測監督，事后應急處理等重要內容，重疊或真空地帶大量并存。因此，無論在哪一個環節發現問題，有關部門縱向匯報與橫向的溝通協調十分關鍵。

2007年7月公布的《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》也指出，農業、衛生、質檢、商務、工商、藥品等監督管理部門必須在各自職責范圍內及時做出反應，采取措施，依照規定發布信息；各監管部門發現違法行為，屬于其他監督管理部門職責的，應當立即書面通知并移交，有權處理的部門應當立即處理，不得推諉。

事實上，之前綜合協調食品安全、組織查處食品安全重大事故的職責屬于食品藥品監督管理局。而三鹿“毒奶粉”事發之際，正值機構改革監管職能交接、權責模糊的過渡期，涉及多個監管部門的協調機制形同虛設。

對于全國的奶業監管乃至食品監管現狀而言，以三鹿“毒奶粉”事件的問責為契機，自中央層面加強監管，徹底厘清“九龍治水”的亂局，令各部門的權責明晰、權責對等，更是迫在眉睫。這是避免下一個“毒奶粉”事件再次發生的關鍵。

監管重生之路

加強問責是完善食品安全監管體系題中應有之義

相對于“毒奶粉事件”所暴露的監管缺失與混亂，眼前政府部門疾風暴雨式的“問責”及善后行動，仍不免“亡羊補牢”之憾；但倘能以此魄力投入到完善監管的制度建設，或許能讓人隱約窺見由悲劇轉化為希望的曙光。

從各國經驗看，食品生產鏈條復雜，環節眾多，產需雙方信息極不對稱，危機一旦爆發，波及面又甚為廣泛，因此一貫是政府監管力量駐守的“重鎮”。

各國共識，政府的監管范圍，應當針對包括食品及與食品密切相關的食品添加劑、農藥、獸藥等產品，從生產到消費的全過程，要求重心前移，事前、事中監管到位，防患于未然，一旦事發則能夠快速反應。模式或有不同，如美國、日本，其實也實行分段管理；德國、加拿大等國的管理機構則比較集中。但改革的方向或潮流，無一例外，均指向一個公正透明、協調高效、權責對等、問責明晰、法治化的制度框架。

例如，在美國，衛生部下屬食品藥品管理局（FDA），負責國產和進口食品安全，以及野味、食品添加劑、動物飼料和獸藥安全；衛生部下屬疾病防治中心負責公共健康監督以及傳染病預防；農業部負責所有國產和進口肉類、家禽和部分蛋類產品的安全、動植物健康、谷類監測、經濟作物等級標準等；國家環境保護署負責殺蟲劑產品的生產許可證發放以及制定食品和動物飼料中殺蟲劑殘留限值等。

分工雖然復雜，但均由相關法律確定和保障，各部門首先依法行政，有關監管事宜程序清晰。無論企業或政府機構，每一環節均對應具體的責任人，且懲罰措施必須相當嚴厲。一旦發生食品安全事故，便可依法問責。

中國食品安全監管體系當中，各部門職能變動頻繁，缺乏整體規劃，動輒以政策文件代替法律職能。由此產生混亂，導致有關“責任人”之間相互推諉，形成監管真空，實屬必然結局。

鑒于中國食品安全管理體制條塊分割突出，責任邊界模糊，國務院發展研究中心農村部部長韓俊認為，必須盡快完善現有國家食品法律體系，令其明晰、合理、科學，并且能夠有效且嚴格執法。

在明晰權責的基礎上，必不可少的是，要加強有關部門的協調性，包括建立統一、權威的食品質量安全標準和檢驗檢測體系。在依法區分有關部門職責的同時，也令其擁有相應的專業化隊伍和資源。

加強監管，并不等同于毫無節制的授權。

國務院發展研究中心研究員高士楫在接受《財經》記者專訪時表示，有關政府部門還必須承擔與其職權對等的責任，由是加強問責，這也是完善食品安全監管體系的題中應有之義。

“問責的精髓在于公開透明。”高士楫說。推而廣之，除了政府內部的建設，還必須加強政府外部的監督，培育相關利益方廣泛參與的民主氛圍。加強人大的職能，包括質詢權、罷免權，此外更要加強政協和媒體的監督，對行政權力形成有效的約束。

一些學者提醒，還應當進一步明確政府監管權力的邊界。一些部門名為加強監管，實則利用政府信譽進行“有償服務”；一旦企業信用破產，最終由消費者埋單，政府信譽也將嚴重受損。因此，企業的資質認證和產品評級等非安全問題，就完全可以交給中介機構，由市場力量來監督檢驗其信譽。

規則清晰、公正透明、權責對等、專業化、民主化——此乃西方國家總結監管史上慘痛教訓得出的重要經驗。

高士楫指出，中國由計劃經濟向市場經濟體制轉型只有短短30年，更應該反思和借鑒西方經驗，縮短現代化歷程中的陣痛期，盡快走出放松以及濫用監管的誤區。■

本刊記者宮靖，本刊實習記者劉京京、李鵬對此文亦有貢獻