商業險讓醫保更保險

我們還需要商業健康險嗎

2008年1月1日起，上海市已經開始正式實施《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（簡稱《試行辦法》）。該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮各類無醫保居民都有保可參，在制度上實現全覆蓋，而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風險、各方承受能力，居民醫保重點保住院，兼顧門診醫療。

更重要的是，由于政府給予普惠性補貼，個人為此僅需繳納少量費用即可參與該醫保計劃（視年齡不同，最高需繳納480元/年），確實是一項真正利于百姓的“惠民”政策。

為此，近來不少朋友再度提起了一個老生常談的話題：有了居民醫保，而且現在保障更全面了，我們還需要商業健康險嗎？答案顯然是肯定的。

保險業內人士表示，居民醫保的初衷在于確保人人享有基本的醫療保障，市民如果需要有更為周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而帶來的損失，保持正常生活水平，希望保障范圍、醫院以及用藥選擇方面更加廣泛和靈活等要求，商業健康險則是必不可少的。

目前隨著政府醫保政策的完善、不少用人單位對員工福利的提高，很多人都認為自己有了醫保，再購買商業健康險會覺得浪費。其實，這是對醫保以及商業險不同作用的理解所產生的誤解。

商業險擴大了保障范圍

據了解，雖然在境外發生的醫療費用，以及使用醫保規定以外的藥品，多數商業健康險也將其列為免賠范圍，但目前市場上也有少數產品能做到給予相應的補償。《試行辦法》第十條明確指出，在國外或者境外發生的醫療費用，居民醫保基金是不予支付的。此外，在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用，均是排除在醫保基金支付的范圍外。

商業健康險則能對此有效地給予相應的保障。比如，中意人壽的“樂溫馨”，規定被保險人自出境之日起90天內，對于在境外因急性病或意外事故入住醫院實際發生的醫療費用中的可承保費用可以賠付，對于不屬于就診醫院所在地城鎮職工基本醫療保險用藥范圍內的藥品費用，按80％進行補償。

此外，交通事故也屬于居民醫保免賠范圍，因此商業意外險也是對此一個很好的補充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據不完全統計，其中80％是老年人，尤以女性居多，其他患者則多為年輕的上班族，他們都滑倒在上班的路上。醫保只能支付50％至60％的費用，如有意外險作為補充，則不僅可以彌補醫藥費用開支，而且對于骨折、殘疾等進行賠償。

兩者結合有助看病效率

參保人員如果僅僅是患了類似感冒發燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫院排隊去診斷，社區醫院基本可以勝任《試行辦法》鼓勵參保人員門診可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或一級醫院）就醫；因病情需要轉診到二、三級醫院就醫的，須在社區衛生服務中心辦理轉診。

一般而言，商業健康險從風險管控的角度考慮，指定醫院大多是二、三級以上的醫院。表面上看，和居民醫保有點矛盾。其實，參保人員如果僅僅是患了類似感冒發燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫院排隊去診斷，社區醫院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫院的供求關系，而且小病小痛，往往也不在保險公司賠付的范圍內。如果患有重病，則可以通過轉診到商業保險指定醫院，既能享受醫保，也能得到商業保險的相應賠付。

商業保險能降低損失

對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫保基金扣除50％后，剩余部分繼續由商業保險來賠付，因此可以大大降低自己實際支出的費用。《試行辦法》規定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50％。

1000元起付線是否過高，近日已有不少相關報道見諸媒體。事實上，雖然普通疾病的門急診醫療費對于個險來說目前仍不予補償，但意外門急診醫療費則多數產品都能賠償，而不同產品的免賠額也不盡相同。

對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫保基金扣除50％后，剩余部分（包括醫保不予支付的1000元起付線）繼續由商業保險來賠付，具體視各個產品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實際支出的費用。

此外，如果住院的話，醫保能支付50％-70％的費用（視年齡而定），但其他費用和損失都是自行承擔。但如果患者還同時購買了住院津貼保險，則可以根據實際住院天數獲得一定金額的補償，也能一定程度上彌補因住院而產生的護理費、缺工請假的損失等。

重大疾病需要商業保險

《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫所發生的醫療費用，應由居民醫保基金支付的部分由醫院記賬結算，其余部分由個人現金支付。在居民醫保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫，只能現金支付醫療費后再報銷。

一般重大疾病都需要大筆診斷治療費用，即使醫保按規定比例進行支付后，剩余部分也是不小的負擔。而且，有4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發票去報銷的，這樣或許更加造成患者及家庭資金的周轉不便。這4種情況分別是：1、未攜帶就醫憑證或未辦理轉診手續，在本市醫保定點醫院急診發生的醫療費用；2、暫未領到就醫憑證，在醫保待遇享受期內發生的醫療費用；3、在外省市醫院發生的急診和急診住院醫療費用；4、辦理相關手續后，在外省市發生的符合規定的醫療費用。

商業的重疾險是給付型的，一旦患者診斷明確，完全可以在治療前或治療初期，就拿到應得的全部理賠金，以此來彌補醫保支付后的剩余部分，或購買自費藥品。

（據《上海金融報》 ）

編輯/吳雨