血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中的應(yīng)用

摘 要 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)是參與心血管功能調(diào)節(jié)的重要內(nèi)分泌系統(tǒng)，循環(huán)及局部RAS在高血壓及腎臟病的發(fā)生發(fā)展中均起著十分重要的作用。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作為一種生長(zhǎng)激素，能通過促進(jìn)原癌基因表達(dá)促使血管增生，導(dǎo)致血管重構(gòu)；另一方面AngⅡ作用于腎上腺皮質(zhì)AT1/AT2受體，促進(jìn)醛固酮分泌，增加水鈉潴留，作用與腎皮質(zhì)小球血管AT1受體，使之收縮，減少腎小球血流量及尿量，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 抑制血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)向血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)轉(zhuǎn)化，降低血管中AngⅡ水平。廣泛應(yīng)用于腎臟病治療。

關(guān)鍵詞 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素Ⅱ 腎臟病

ACEI的治療作用

治療腎性高血壓：對(duì)輕、中、重度腎性高血壓選用ACEI是有效的，不會(huì)產(chǎn)生假性耐藥性。當(dāng)與利尿藥合用時(shí)，其降壓效果會(huì)明顯增強(qiáng)。臨床上無鈉潴留或使用利尿劑后反而血壓增高的腎性高血壓病人、透析超濾脫水達(dá)干體重后血壓仍不能控制的慢性腎衰病人，使用其他降壓藥無效時(shí)，選用ACEI降壓往往有效。上述病人的高血壓可能與高腎素-血管緊張素有關(guān)。而降壓速度和程度取決于用藥后血管緊張素Ⅱ下降的速度與程度。

治療原發(fā)性腎小球腎炎：腎小球腎炎伴高血壓病人用ACEI后血壓降低的同時(shí)，尿蛋白可減少大約43%。對(duì)腎病綜合征病人，即使沒有高血壓，用ACEI后，亦可減輕蛋白尿。對(duì)沒有高血壓的腎小球腎炎病人給予ACEI治療3個(gè)月后，蛋白尿亦減輕30%。在實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物腎臟病模型中，ACEI可抑制系膜細(xì)胞的增生，降低腎小球毛細(xì)血管對(duì)蛋白的通透性，從而減輕蛋白尿，阻止腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展^[1]。

治療糖尿病腎病：ACEI治療糖尿病腎病的療效已肯定。臨床實(shí)踐表明，影響糖尿病腎病發(fā)展的主要因素是高血糖和高血壓，而尤以高血壓為著。降低全身血壓可有效減輕蛋白尿，延緩腎功能減退進(jìn)程。

保護(hù)腎功能，延緩腎功衰竭的進(jìn)程。腎臟疾病多伴有高血壓、蛋白尿，而高血壓、蛋白尿又會(huì)加重腎臟的高過濾狀態(tài)而形成惡性循環(huán)，加速腎功能惡化。ACEI除能降低血壓外，還通過多種機(jī)制保護(hù)腎功能，使腎衰達(dá)到終點(diǎn)的總危險(xiǎn)率降低50%；對(duì)腎衰早期更有保護(hù)作用，使其發(fā)展到終點(diǎn)的危險(xiǎn)率下降70%，進(jìn)而延緩輕至中、重度腎衰的進(jìn)程。

ACEI常見的不良反應(yīng)

咳嗽：為較常見的不良反應(yīng)，約30%病人服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。表現(xiàn)為：無痰，夜間加劇，停藥1周左右消退。其發(fā)生可能是激肽P物質(zhì)和前列腺素積聚所致。

低血壓：首次使用ACEI，尤其劑量較大者，可引起血壓明顯下降，造成暈厥，稱為“首劑低血壓反應(yīng)”。對(duì)有效血容量不足和嚴(yán)重心衰病人應(yīng)以最低有效劑量開始，如卡托普利6.25mg，依那普利25mg，賴諾普利5mg，貝那普利5mg，并于開始使用ACEI前2天停用利尿劑，在給藥數(shù)小時(shí)內(nèi)注意監(jiān)測(cè)血壓。

高鉀血癥：易發(fā)生于慢性腎功能不全者，同時(shí)使用影響腎排泄鉀的利尿劑如安體舒通、非甾體類抗炎藥等。故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清鉀的濃度，一旦發(fā)生高血鉀癥則要及時(shí)糾正并立即停用ACEI。

急性腎功能不全：在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、單腎伴腎動(dòng)脈狹窄、雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)病變、腎功能嚴(yán)重?fù)p害及腎移植的病人中使用ACEI，可致可逆性急性腎功能衰竭，尤其與利尿劑合用時(shí)更易發(fā)生。最近有報(bào)道妊娠高血壓病人服用ACEI類藥物，如賴諾普利，新生兒發(fā)生急性腎功能衰竭。對(duì)高危患者給予ACEI類藥物時(shí)應(yīng)注意在第1個(gè)月內(nèi)每周監(jiān)測(cè)血肌酐濃度，一旦升高即刻停藥。對(duì)妊高癥病人應(yīng)慎用或不用ACEI，如新生兒因母親服用ACEI后出現(xiàn)無尿，建議早期透析治療^[2]。

血管神經(jīng)性水腫：是本藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率0.1%，伴發(fā)咽喉水腫者會(huì)導(dǎo)致死亡。發(fā)生后應(yīng)立即給予腎上腺素治療，必要時(shí)氣管內(nèi)插管。有血管性水腫病史者禁用此類藥物。

過敏樣反應(yīng)：血管透析病人用ACEI后過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率增加，包括首次使用或者復(fù)用聚丙烯腈膜、醋酸纖維膜或銅仿膜透析器的病人。這些反應(yīng)常發(fā)生在透析初期的2～3分鐘，輕者僅皮膚發(fā)癢，重度者可出現(xiàn)氣管痙攣、低血壓和肺虛脫。

急性間質(zhì)性腎炎：卡托普利可致急性間質(zhì)性腎炎，但較少見，確診后應(yīng)停用此藥并加用腎上腺皮質(zhì)激素。

其他：在使用ACEI過程中可出現(xiàn)味覺障礙、白細(xì)胞減少、皮疹、蛋白尿等，可能與巰基有關(guān)。改用非巰基ACEI類藥物，如依那普利、貝那普利可減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 KakinumaY，KawamauraT，etal.Blood pressure independent effect of angiotensin inhibition on uascular lesions of chronic renal failure.Kidney Int，2002，42(1)：56

2 Lavoratti G，SeraciniD，F(xiàn)ioriniP，et al.Neonatal anuria by ACE inhibitors during pregnancy.Nephion，2005，72(2)：214.