血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性椎動(dòng)脈起始部Ｍｏｒｉ Ａ型狹窄的研究

摘 要 目的：評(píng)價(jià)血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性椎動(dòng)脈起始部Mori A型狹窄的安全性及近中期療效。方法：對(duì)32例癥狀性椎動(dòng)脈起始部Mori A型狹窄藥物治療效果不佳的患者行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療。32例均成功置入球囊擴(kuò)張支架。結(jié)果：32例狹窄段血管均位于椎動(dòng)脈開口處，其中右椎動(dòng)脈20例，左椎動(dòng)脈12例。手術(shù)成功率100%，共放置32枚支架，平均狹窄率術(shù)前為89.8%，術(shù)后10%，圍手術(shù)期內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。按Malek評(píng)分，療效極好24例，療效好8例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無癥狀性椎-基底動(dòng)脈缺血發(fā)生。結(jié)論：血管腔內(nèi)支架成形術(shù)是治療癥狀性椎動(dòng)脈起始部狹窄的安全、有效方法，近、中期療效好。

關(guān)鍵詞 血管成形術(shù) 支架 椎動(dòng)脈狹窄

Abstract Objective：To evaluate the safety and short-term outcome of stent-assisted angioplasty for treatment of symptomatic vertebral artery stenosis of Mori A type.Method：Thirty-two patients with symptomatic vertebral artery stenosis of Mori A type were treated in balloon-expandable stent angioplasty.Result：Stenosis position of thirty-two patients were all at the beginning segment of vertebral artery，20 in right，12 in left respectively.All patients were treated successfully with 32 stent angioplasty.The mean stenosis rate pre- and post-operatively were 89.8%，10% respectively.There were no serious complication.According to Malek scale，twenty-four belonged to scale 1，8 patients to scale 2.During 3~6 month's follow-up，there were no symptomatic transient ischemia in vertebral and basal artery.Conclusion：Stent-assisted angioplasty is a safe，effective treatment of symptomatic vertebral artery stenosis of Mori A type.Short-term efficacy is confirmed，but long-term efficacy needs further investigation.

Key words Angioplasty Stent Vertebral Artery Stenosis

資料與方法

2003年5月～2008年3月因癥狀性椎動(dòng)脈狹窄接受經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療患者32例，男28例，女4例；年齡45～81歲，平均64.5歲；發(fā)作性眩暈26例，眩暈視野缺損4例，發(fā)作性暈厥2例，雙眼發(fā)作性黑朦2例，小腦共濟(jì)失調(diào)2例；并發(fā)高血壓病19例，糖尿病12例，高脂血癥22例，冠心病12例。均經(jīng)規(guī)范的藥物(包括抗血小板聚集和抗凝藥物)保守治療無效。本組術(shù)前常規(guī)行頭顱CT或MRI檢查、椎動(dòng)脈雙功能超聲檢查、主動(dòng)脈弓及全腦血管造影檢查，了解血管的分布及代償情況，確診為椎動(dòng)脈起始部Mori A型狹窄，并以造影管直徑為參照，反復(fù)測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度、直徑、狹窄度及狹窄遠(yuǎn)近段正常血管直徑，選擇合適的球囊擴(kuò)張支架，為3～5天后的血管內(nèi)支架成形術(shù)提供更安全的保證。所選支架寬度以狹窄血管遠(yuǎn)端正常椎動(dòng)脈直徑為準(zhǔn)，長(zhǎng)度應(yīng)較狹窄段長(zhǎng)5～10mm為宜。本組椎動(dòng)脈狹窄程度70%～98%，平均89.8%，狹窄長(zhǎng)度3～5mm。

手術(shù)方法：32例均采用局部麻醉，股動(dòng)脈入路。常規(guī)行心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈后置入6F動(dòng)脈鞘。全身肝素化后，利用導(dǎo)絲交換技術(shù)6F導(dǎo)引導(dǎo)管(MPD ENOVY Cordis)至狹窄側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近狹窄處，多角度造影，選擇最佳工作位，避免椎動(dòng)脈起始段狹窄部位與鎖骨下動(dòng)脈影像重疊而低估狹窄長(zhǎng)度。再次測(cè)量狹窄椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑及狹窄段長(zhǎng)度，根據(jù)狹窄動(dòng)脈的直徑和長(zhǎng)度選擇合適的支架。支架寬度以狹窄血管遠(yuǎn)端正常椎動(dòng)脈直徑為準(zhǔn)，長(zhǎng)度應(yīng)較狹窄段長(zhǎng)5～10mm為宜。在路圖引導(dǎo)下將微導(dǎo)絲穿過狹窄段，血管重度狹窄時(shí)用2.5mm球囊預(yù)擴(kuò)張，沿導(dǎo)絲送入球囊支架，先以路圖和骨性標(biāo)志粗略定位，再以注射造影劑精確定位后，拉直球擴(kuò)支架輸送裝置以防加壓時(shí)支架前沖，連結(jié)壓力泵，擴(kuò)張球囊支架。支架釋放壓力應(yīng)緩慢、均勻，避免撕裂血管腔。術(shù)后造影復(fù)查即刻結(jié)果。

圍手術(shù)期治療：術(shù)前3～5天開始口服氯吡格雷75mg，1次/日；阿司匹林100mg，1次/日。術(shù)前2小時(shí)開始泵入尼莫地平1mg/小時(shí)或保達(dá)新5μg/小時(shí)，術(shù)中按肝素0.5mg/kg 體重全身肝素化，術(shù)后肝素自然中和，皮下注射低分子肝素鈉0.4ml，每12小時(shí)1次，連續(xù)3天；阿司匹林100mg，1次/晚：氯吡格雷75mg，1次/日，口服6個(gè)月，6個(gè)月后阿司匹林100mg，1次/晚，無特殊情況則終生服用。

結(jié) 果

本組即刻復(fù)查支架放置成功，技術(shù)成功率100%。判斷成形術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是殘留狹窄率<50%，或者狹窄率較術(shù)前減少20%以上。32例患者共置入32枚支架，支架直徑2.5～5mm，支架長(zhǎng)度10～15mm。平均狹窄率從89.8%下降到10%，置入支架貼壁良好，血流明顯改善。圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血、支架內(nèi)血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。32例術(shù)后3個(gè)月行椎動(dòng)脈血管超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)支架移位、斷裂，前向血流好。隨訪3～6個(gè)月，按Malek評(píng)分：1分(極好，指隨訪期內(nèi)無神經(jīng)缺損和椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀)24例，2分(好，無神經(jīng)缺損，指在3個(gè)月內(nèi)椎-基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作不超過1次)8例 ，3分(較好，指有輕微的神經(jīng)缺損，每個(gè)月的椎-基底動(dòng)脈缺血發(fā)作不超過1次)0例。

討 論

Mori^[1]等根據(jù)狹窄血管的結(jié)構(gòu)及支架成型術(shù)經(jīng)驗(yàn)將狹窄血管長(zhǎng)度和幾何形態(tài)分為三型：A型，狹窄長(zhǎng)度<5mm，同心和中等程度偏心；B型，狹窄長(zhǎng)度5～10mm，極度偏心，中度成角；C型，狹窄長(zhǎng)度>10mm，極度成角(>90°)。其中Mori A型狹窄最適合行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)。

近3年來連續(xù)對(duì)32例椎動(dòng)脈開口處Mori A型狹窄患者進(jìn)行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，均獲得成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，且手術(shù)后效果顯著。但該手術(shù)仍有較大風(fēng)險(xiǎn)^[2，3]，須嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

參考文獻(xiàn)

1 Mori T，F(xiàn)ukuoka M，Kazita K，et al.Follow-up study after intracranial percutaneous cerebral balloon angioplasty.AJNR，1998，19(10)：1523-1533.

2 Cloud GC，Markus HS.Diagnosis and management of vertebral artery stenosis .QJM，2003，96：27-54.

3 劉建林，楊德民，等.經(jīng)皮腔內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性椎-基底動(dòng)脈狹窄18例報(bào)告.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，28(6)：716.