應用鎖定加壓鋼板治療股骨轉子間粉碎性骨折

摘 要 目的：探討鎖定加壓鋼板(LCP)固定治療股骨轉子間粉碎性骨折的方法及療效。方法：對26例股骨轉子間粉碎性骨折采用鎖定加壓鋼板內固定治療。結果：全部病例隨訪0.5～3年，平均15個月，全部獲得骨性愈合，關節功能恢復較為滿意。結論：鎖定加壓鋼板固定是治療股骨轉子間粉碎性骨折的理想方法之一，具有操作簡便、手術損傷小、固定牢固、可抗旋轉、早期功能鍛煉等優點。

關鍵詞 股骨轉子間骨折 粉碎性 鎖定加壓鋼板(LCP)

資料與方法

2004年9月～2007年9月收治股骨轉子間粉碎性骨折患者26例，其中男18例，女8例；年齡30～83歲，平均61歲。致傷原因：自行摔傷12例，交通肇事損傷12例，高處墜落傷2例。骨折按Evans分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ3例，Ⅴ型2例，均為閉合性粉碎性骨折，伴其他部位的多發骨折4例，合并糖尿病2例，高血壓病4例，冠心病4例。手術時間：傷后3小時～10天。

術前準備：對入院時病情穩定，全面檢查無手術禁忌癥的均急診手術治療，對病情不穩定、有內科疾病或有明顯手術禁忌癥的則擇期手術。根據患肢短縮及骨折移位情況，術前選擇脛骨結節骨牽引2例，皮牽引16例。術前由X線片了解健側正常頸干角，并選擇長度合適的骨螺釘。應用鎖定加壓鋼板，鋼板近端的鎖定釘孔設計呈倒三角形，釘子旋入股骨頸后呈三棱形結構，極其穩定，具備了抗剪力、防旋、防撥釘的作用。

手術方法：手術選擇持續硬膜外麻醉，患者平臥位，患側墊高，取股骨大轉子上2cm至大轉子下股骨近端13cm左右切口切開，切開闊筋膜，從后緣切開闊筋膜張肌，電刀自后向前切斷部分股外側肌起點，分離股外側肌，顯露骨折端及股骨大轉子，盡量少剝離骨膜，保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜，即不損傷骨折塊血運，又使小粉碎骨塊復位容易。仔細復位對合骨塊，對于較大骨塊，如果通過鋼板釘孔的螺絲釘無法固定的，可先用螺絲釘固定，使粉碎性骨折形成近、遠端兩大部分，再將兩端復位，將長度合適的鎖定加壓鋼板置于股骨外側固定。注意鎖定加壓鋼板的近端與股骨大轉子外側的帖附可否嚴密，鋼板放置正確后，以固定器固定，先旋入近端3個骨拉力螺釘，方向已設計好，最近端2枚螺絲釘方向與股骨縱軸成10°。左右夾角(不主張設計也不可能與股骨頸長軸平行及固定到股骨頭)旋入并穿過對側骨皮質固定，螺絲釘可能走向股骨頸或股骨頭下部，注意若在股骨頭下部，活動關節釘尾應不與髖臼沖突，以免影響髖關節功能，否則應選擇短一些的螺絲釘，使其在骨皮質內。第3枚螺絲釘沿股骨頸縱軸旋入，直達股骨頭皮質下5mm。旋入此3枚螺絲釘時除注意頸干角還應注意前傾角，因螺絲釘旋入方向己由鋼板鎖定，只要骨折復位良好，鋼板擺放位置正確，頸干角及前傾角不會有太大變化。旋入后以C形臂透視股骨頸正側位，以確定螺絲釘位置及深度。將轉子部近端固定后即確定了正常的頸干角，然后再用螺釘將骨折遠端與鋼板固定。被動活動患肢，檢查骨折復位滿意、固定牢靠后，沖洗、放置負壓引流，關閉切口。

術后處理：對骨折固定穩定及無骨質疏松的患者，術后患肢無需固定，對骨折粉碎較嚴重及嚴重骨質疏松患者術后穿糾正鞋固定于外展中立位。術后常規應用抗生素3～7天，傷口負壓吸引24～48小時，3～4天后開始患肢被動功能鍛煉，每1～2個月復查X線片1次，依骨折愈合情況決定主動功能鍛煉情況，骨折臨床愈合后，患肢逐漸負重行走。

療效評定標準(黃公怡^[1])：①優：骨折愈合良好，無髖內翻或外旋畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態，病人及家屬滿意；②良：骨折愈合良好，有輕度髖內翻，患肢短縮不超過2cm，行走無痛，需或無需用手杖支持，功能恢復接近正常，病人與家屬尚感滿意：③差：骨折愈合差，有重度髖內翻或外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。

結 果

26例手術切口均一期愈合，無1例出現傷口感染。術后隨訪時間3～24個月，平均14個月，骨折愈合時間4～10個月，平均6個月，26例骨折愈合良好，無骨不連形成。本組優16例，良9例，差1例。其中15例已取出內固定物，無再骨折者。

討 論

股骨轉子間骨折因其血運豐富，如僅考慮骨折愈合，保守治療可見效。但因股骨轉子間骨折大部分患者年齡大，保守治療并發癥多，導致死亡率高，達34.8%，而且股骨轉子間骨折多由高能量的創傷或老年骨質蔬松嚴重所致，通常是粉碎性的骨折，骨折不穩定，有少部分骨折保守治療骨折不可能理想復位。因此，只要患者條件允許，手術內固定治療轉子間骨折己成為首選方法。股骨轉子間骨折治療方法較多，如DHS、PFN、Gamma釘、解剖鋼板及角鋼板都是較常采用的內固定器械。Ostemann等主張DHS主要用于小轉子完整的轉子間骨折，而Gamma釘、PFN、DCS、角鋼板適用于轉子下的穩定性骨折。解剖鋼板治療轉子間骨折也有操作簡便、手術損傷小、可抗旋轉的優點，是一種治療股骨轉子間骨折的好方法，但它適用于粉碎不嚴重及伴有骨質疏松不嚴重骨折患者，但對于骨折粉碎嚴重伴明顯骨質疏松患者，因骨折粉碎很難維持對位，骨質疏松嚴重，股骨頸部螺釘把持力下降，螺釘易松動，釘與板之間不是固定夾角，很難維持正常頸干角，從而導致髖內翻，易致骨折畸形愈合。上述這些內固定物最大的優點是具有較好抗彎強度，尤其是DHS和Gamma釘，但都因為有一個固定的釘板交角或刃板與鋼板交角，在股骨近端外側皮質較為完整時安裝較為容易，而在股骨轉子間粉碎性骨折時，安裝就較為困難。此外，DHS、DCS的粗大動力螺釘及其鋼板套筒將進一步破壞局部皮質，抗股骨頭旋轉能力較差，術后骨折端穩定性和骨的愈合將受到影響，有報道DHS、角鋼板術后再骨折的發生率可達20%；DHS的鋼板呈直形，相對股骨近端的生理形態不甚服貼；在股骨轉子間粉碎性骨折時，髓內釘系列如Gamma釘的置入對骨折塊的復位、骨折的愈合亦將受到影響，其操作亦較為復雜，不適合粉碎性骨折。因此，筆者認為在治療股骨轉子間粉碎性骨折時，上述內固定物仍不能令人滿意。內固定物的體積增大對股骨頸的血運是有害的^[2]，張氏等^[3]也指出內固定器械在股骨頭內所占的體積對股骨頭的血運有一定影響。而采用鎖定加壓鋼板固定明顯減少了內固定物的體積，從而對股骨頸的血運影響明顯減少。股骨近端鎖定加壓鋼板是根據股骨近端外側形狀所設計的，其近端與大轉子相匹配，有三個成三角形分布的骨螺釘孔，3枚骨螺釘向股骨頸內側旋入固定后，呈三棱形結構，而且螺絲釘與鋼板已鎖定成一體，具有較強的抗股骨頸旋轉作用、抗彎、對抗剪力及防撥釘作用，既減少了如DHS和PFN占用空間損傷大的缺點，又得到了DHS、PFN和角鋼板堅強固定的優點，同時解決了解剖鋼板近端釘與板之間固定不是固定角度抗彎能力差的問題；在股骨轉子間粉碎性復雜骨折中，經逐塊碎骨固定后，再以鎖定加壓鋼板固定，使復雜骨折變為簡單骨折，固定更為牢靠，縮短了手術時間。因此鎖定加壓鋼板治療轉子間骨折操作簡便、手術損傷小、固定牢靠、可抗旋轉、早期功能鍛煉。

所以從術后的穩定性及早期患肢負重方面考慮，對于股骨近端外側骨皮質完整的轉子間骨折可以選用DHS固定；對于股骨下橫斷骨折而非粉碎性骨折，應首選Gamma釘、PFN等固定。除了上述情況，對于股骨轉子間粉碎性骨折鎖定加壓鋼板應是一種良好的內固定方法。

參考文獻

1 黃公怡，王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析.中華骨科雜志，1984，4(6)：3492351.

2 王滿宜，危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念.中華創傷骨科雜志，2003，5：8.

3 張亞非，龐貴根，張霞.閉合復位空心加壓螺釘治療新鮮股骨頸骨折療效分析.骨與關節損傷雜志，2003，18：85.