ＡＦ釘內固定治療胸腰段脊柱損傷的并發癥原因分析

摘 要 目的：總結AF釘內固定經驗，探討并發癥發生原因。方法：對32例胸腰椎骨折患者行AF釘內固定術，隨訪，總結資料并分析。結果：32例患者經過6～18個月隨訪，內固定松動6例，斷釘2例，斷棒1例，不明原因腰痛4例。結論：AF內固定治療胸腰椎骨折，必須嚴格把握手術適應證，嚴格規范操作，大量充分植骨，避免早期負重活動，及早取出內固定器材。

關鍵詞 AF釘系統 胸腰椎骨折 并發癥原因分析

資料與方法

一般資料：我院2003～2007年采用AF椎弓根螺釘內固定治療胸腰段脊柱損傷患者32例，男20例，女12例；年齡在22～65歲，平均45歲。損傷部位：T₁₁ 4例，T₁₂8例，L₁16例，L₂4例。致傷原因：高處墜落傷8例，暴力及重物壓砸傷10例，交通事故14例。骨折類型：爆裂型骨折16例，單純椎體1/2壓縮性在骨折8例，骨折并脫位6例。伴神經脊髓損傷12例。其中完全截癱患者至今未取出內固定2例，所有病例均做X線及CT或MRI檢查，確定神經或脊髓損傷情況及椎管內占位情況。手術時間：傷后12小時內手術者8例，24～48小時內手術者15例，其余均在72小時～1周內手術。

手術方法：采取連續硬膜外麻醉，取俯臥位，胸部及雙側髂部墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心，作后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個椎體為宜，電刀切開深筋膜，剝離棘突兩側骶棘肌，顯露椎板、小關節及橫突基底部，床邊傷椎X線定位。以骨折椎體的上、下椎體上關節突外側緣與橫突中線連線交點處(即“人字嵴”中心)作為進釘點，咬除“人字嵴”骨皮質，確定導針的方向并打入導針，保持矢狀面SSA角0°(即與椎體上下終板平行)及橫切面TSA角5°～15°。再次在C型臂電透下確定導針位置正確后，測出導針長度，選擇適當長度椎弓根螺釘。去除導針進行攻絲后，用平頭小克氏針探查骨隧道4壁及前端，確定骨髓道在椎弓根內，依次擰入AF系統4枚椎弓根螺釘。然后半錐板或全板切除椎管減壓，注意保留小關節，探查硬脊膜及神經根，其中術中探硬脊膜破裂并脊髓嚴重挫傷行圍橋縫合，查用“L”型棒插入椎管前方，緩慢錘擊骨折塊復位，解除脊髓壓迫。安裝撐開桿復位，恢復椎體高度，C型臂電透核實，再次檢查脊髓壓迫是否解除。最后半椎板切除減壓者行咬除的椎板碎骨加人工骨對側椎板間和橫突間植骨，雙側椎板有限切除減壓術者行雙側橫突間植骨。術后常規負壓引流24～48小時，應用抗生素7～10天，術后2周拆線，臥床休息8～10周后逐步鍛煉下床活動。

結 果

患者術后傷口全部愈合，無傷口感染，2例切口液化換藥后愈合。無腦脊液漏，經過6～18個月隨訪，X線片顯示植骨愈合及融合壓縮椎體前緣高度恢復良好，CT片復查見骨折塊已復位，脊髓壓迫解除。脊髓神經壓迫患者術后神經功能都有不同程度的恢復。其中完全截癱患者2例無恢復。并發癥：內固定松動6例，斷釘2例，斷棒1例，不明原因腰痛4例。AF釘取出術中發現上位螺釘螺帽松動5例，軸向鎖釘螺帽松動4例，為爆裂骨折6例，骨折脫位3例。

討 論

AF內固定的優點：胸腰椎骨折治療目的是骨折復位內固定，恢復傷椎高度，重建脊柱的穩定性，徹底減壓以促進神經功能恢復。早期手術減壓復位內固定有助于脊柱生物力學的穩定性和脊髓損傷的恢復，防止脊髓繼發性損傷。AF系統是在RF系統基礎上進一步研制成功的新型椎弓根螺絲釘內固定系統，由自鎖螺釘、角度螺栓、正反螺紋撐開套筒及橫桿橫釘組成，結構簡單，操作方便，具有三維空間矯正能力和強大的軸向撐開力。AF釘較粗大且無方向關節結構，克服了RF易松動的缺點，固定可靠，防止椎體高度的丟失，并充分伸展后縱韌帶，從而使后突的骨塊回納，恢復椎管正常容積，起到間接減壓之目的^[1]。

并發癥原因分析如下：①內固定適應證選擇不當，復位后椎體內部存在一定的空隙^[2]，當椎體骨折壓縮程度或嚴重爆裂型骨折時，椎體存在嚴重前柱缺損，復位后椎弓根內植物承受著巨大的應力，當應力超出內植物承受能力時則易發生斷釘情況。有學者認為后路復位內固定術，經椎弓根向傷椎椎體內植骨提供了椎體重建高度的條件，能減少內固定應力，防止斷釘、斷棒的發生^[3]；②術中操作不當：復位時撐開過度或不足，使得AF釘超負荷地承受著脊柱縱向的壓應力。③未充分植骨融合。④過早下地活動及內固定取出過遲。⑤其他原因：對于4例不明原因腰痛患者，1例女性患者有神經官能癥癥狀，其余3例考慮系神經刺激所致，經手術取出內固定好轉。

預防措施：術前準備，熟悉解剖明確定位，選長度與粗細適當的螺釘，在允許的范圍內盡量選用長的、螺紋深的螺釘，增強其固定效果。術中操作，對于伴有關節突骨折及椎體滑脫的病例，同時行椎間植骨融合。如果是椎體壓縮與爆裂性骨折，可以采用椎體植骨術。同時在置釘前，開口鉆洞后要用克氏針探入，洞內四壁均為骨性感，證實無誤再植入椎弓根螺釘。進釘時注意力度、深度及方向，防止損傷腹腔內血管及組織術后處理。當椎體骨折復位固定后，椎體呈空殼狀態無支撐力量，使脊柱的壓應力相對集中在釘棒之間，使之容易產生疲勞而發生折彎或折斷，造成椎體再壓縮。因此胸腰椎骨折AF釘內固定術后不宜過早下床活動，但可早期行腰背肌功能鍛煉。4周后在支具保護下下床活動或6周后帶腰圍活動，防止內固定失敗。

綜上所述，在胸腰椎骨折AF內固定術前、術中及術后，必須充分考慮患者臨床具體情況，嚴格把握手術適應證，選擇好手術方案，術中充分植骨融合，細心操作，術后對患者的指導和宣教上應嚴格按照脊柱骨折的原則進行，及早取出內固定，避免疲勞骨折。

參考文獻

1 實用骨科學.第3版.北京：人民軍醫出版社.

2 劉團江，郝定均，王曉東，等.胸腰段骨折椎弓根釘復位固定術后骨缺損的CT研究.中國矯形外科雜志，2003，11(10)：706-707.

3 雷偉.李明全.等.脊柱內固定系統應用指南.第四軍醫大學出版社.