后正中入路治療嚴重的胸腰椎損傷

摘 要 目的：探討嚴重胸腰椎損傷的臨床特點，以及后正中入路復位固定的方法和療效。方法：對2001年1月～2006年8月收治的43例胸腰椎椎間結構嚴重損傷或椎體、附件骨折伴椎體前方或側方脫位患者的臨床資料進行回顧性分析。30例采用全椎板減壓、植骨融合及后路椎弓根螺釘固定。13例采用半椎板減壓，對側椎板間及雙側關節突關節植骨融合椎弓根螺釘固定。結果：全部病例隨訪6~36個月，平均16個月。3例患者術后出現腦脊液漏，經保守治療治愈。隨訪時X線片顯示所有患者骨性融合，無內固定松動、斷裂等并發癥。20例Frankel分級A級的患者術后神經功能無改善，但可在輪椅幫助下部分生活自理，8例由B級恢復到C級，15例由C級恢復至D級。結論：完整保留未損傷的關節突關節，結合復位、植骨融合及椎弓根后路固定治療嚴重胸腰椎損傷，可獲得較高的早期穩定性及后期骨性融合率。

關鍵詞 脊柱脊髓損傷 后正中入路 療效

Abstract Objective：To investigate the clinical characteristics，fixation and efficiency of the severe trauma of thoracic and lumbar vertebra by posterior approach.Methods：The clinical data of 43 patients with major injury of intervertebral structure，appendix fracture of vertebra and severe anterolateral dislocation of vertebra from Jan.2001 to Aug.2006 were reviewed retrospectively.All the patients received operation，30 patients with reduction，laminectomy，fusion and instrumentation；13 patients with reduction，semi-laminectomy，fusion and instrumentation.Result：43 patients were followed-up for an average of 16 months (range 6 to 36 months).3 cases with leakage of cerebrospinal fluid post-operation were cured by conservative treatment in one week.All the patients have good fusion and stabilization in the last follow up.No complication of loosening or breakage of interfixation.According to Frankel classify，paralysis not improved in 20 patients with Frankel level A，but improved in 23 patients with one Frankel level.Conclusion：Stability and fusion could be achieved by reduction，graft and fixation of the pedicle screw through posterior approach when the zygapophysial joints were without fracture.

Key words Spinal Cord Injury；Posterior Approach；Efficiency

重物擠壓傷、交通傷等高能量損傷等常導致嚴重的脊柱脊髓損傷，以致椎體的吻尾側椎間盤及椎體間韌帶損傷或斷裂、棘上韌帶、棘間韌帶以及關節突關節損傷，出現單一或數個椎體發生嚴重失穩現象。對我院2001年1月～2006年8月收治的43例椎間結構嚴重損傷或椎體、附件骨折伴椎體前方或側方脫位患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察嚴重胸腰椎損傷的手術復位、植骨融合及內固定方法及療效。

資料與方法

一般資料：本組43例，男31例，女 12例；年齡24～58歲，平均36歲。致傷原因：重物擠壓傷14 例，交通傷29例。損傷部位均位于腰椎，其中單節段37例(L1節段9例，L2節段6例，L3節段10例，L₄節段4例，L5節段8例)。雙節段6例(L1、2節段1例，L2、3節段2例，L3、4節段1例，L₄、5節段2例)。X 線檢查提示：脊柱正常序列中斷，脊柱向后或側方成角畸形，傷椎矢狀位脫位34例，冠狀位脫位7例；前、側方旋轉脫位2例，傷椎椎體前部壓縮或爆散；腰椎三維CT以及MRI片提示傷椎骨折脫位，創傷性椎管狹窄，椎間盤損傷并突入或脫入椎管內，脊髓圓錐及馬尾神經橫斷損傷或不全損傷。術前脊髓損傷程度按Frankel分級：A級18例，B級20例，C級5例。43例嚴重胸腰椎損傷患者中有42例手術于傷后2周內實施，另外1例患者由于在首診醫院切復、內固定不滿意而于第一次手術后45天來我院接受翻修手術。

手術操作：本組均為氣管插管全身麻醉，俯臥體位。常規消毒、鋪單，腰椎后正中入路顯露傷椎節段，術中可見到皮下組織、椎旁肌及筋膜挫傷嚴重，棘上韌帶和棘突間韌帶斷裂，棘突、椎板、橫突及椎弓根骨折，關節突關節骨折、脫位。硬膜囊破裂、馬尾神經疝出或嵌于骨折的椎板、棘突縫隙內，腦脊液外漏。打開椎管可見到脊髓圓錐及馬尾神經挫傷嚴重，椎管內可見疝入椎管內的骨折塊以及髓核及纖維環組織，有時甚至可見到較為完整的椎間盤疝入。術野顯露完成后首先于相鄰正常椎體置椎弓根螺釘以起到椎體即刻穩定和輔助復位操作用，進行傷椎椎上、下關節突關節關節面的處理，祛除關節面軟骨以利復位后關節突關節間的骨性融合。根據術前CT及MRI檢查，若椎管內有疝入骨塊和椎間盤組織時，應首先進行全椎板減壓并進行椎管內探查，將疝出的馬尾神經還納入硬膜囊并進行必要的梳理，修補硬膜囊破損，還納或摘除突入椎管內的骨塊，摘除突入椎管內的椎間盤組織。然后利用后路椎弓根釘棒固定系統以及棘突撐開器撐開相鄰棘突至跳躍的關節突關節，器械輔助使脫位的傷椎復位并建立椎節的即刻穩定。處理損傷椎間隙上、下終板至骨性終板并進行椎間自體骨質的融合處理。C形臂X光機透視確定椎體復位、固定滿意后，術區放置引流管，關閉手術切口。

結 果

本組43例嚴重胸腰椎損傷患者隨訪時間6～36個月，平均16個月。本組43例中30例采用全椎板減壓、關節突間及椎板后外側植骨融合，其中有8例同時進行椎間融合；13例采用半椎板減壓、對側椎板間及雙側關節突間植骨融合。經椎弓根椎體固定節段：固定2個節段(行傷椎相鄰椎體固定)者21例，固定3個節段(傷椎及上下相鄰椎體)者16例，4個節段(傷椎上、下各2個相鄰椎體固定)者6例(見圖1、2)。獲得隨訪的43例隨訪時X線片提示傷椎復位優良，內固定位置良好，融合節段骨性融合良好。20例Frankel分級A級的患者術后神經功能無改善，但可在輪椅幫助下部分生活自理，8例由B級恢復到C級，15例由C級恢復至D級。3例術后出現腦脊液漏，經保守治療治愈。本組未發現有內固定松動、斷裂以及傷口感染、肺部感染并發癥。1例因首診醫院采用切復、短節段內固定操作中過度撐開、同時未作充分的植骨融合，于45天后轉我院接受翻修手術，經過再次后正中入路進行傷椎復位、長節段椎弓根螺釘固定以及充分的植骨融合術，術后療效滿意。隨訪中有6位截癱患者由于回家后沒有得到較好的術后護理存在不同程度的骶部褥瘡；19例由于馬尾神經損傷，存在小便功能障礙，泌尿系感染6例。

討 論

嚴重胸腰椎損傷概念：所謂嚴重胸腰椎損傷，理論上是指單一或數個相鄰椎體吻尾側椎間盤及椎間韌帶損傷或斷裂，致使單一或數個椎體發生嚴重失穩現象，常伴有一個或數個相鄰椎體吻尾端出現相反方向的移位。由于椎體間骨性結構和韌帶結構均出現損傷，相鄰椎體間的連接結構或穩定結構完全喪失，致使相鄰椎體發生前后方脫位、側方脫位，可同時伴隨旋轉脫位的椎體失穩現象。同時脊髓可能因椎體骨折脫位而造成不可恢復的嚴重損傷，以及椎前的大血管、內臟損傷。

嚴重胸腰椎損傷手術治療：嚴重胸腰椎損傷由于常伴有嚴重的脊髓和(或)馬尾神經損傷，因此一旦確診，在沒有手術禁忌證的前提下應急診或盡早手術。受傷若超過2周，由于局部瘢痕逐漸形成、椎體間部分骨痂形成等原因，會使傷椎手術復位困難，而且損傷的脊髓和馬尾神經功能也難以恢復，手術療效往往不滿意^[1~3]。

手術入路的選擇，嚴重胸腰椎損傷時一般一期后正中入路即可完成。本組43例均采用后正中入路進行傷椎的手術復位、椎管減壓，關節突關節、椎板間或椎體間植骨融合，以及經椎弓根內固定系統固定。陳舊性嚴重胸腰椎損傷患者由于局部瘢痕組織粘連以及骨折局部畸形愈合等原因，單純后正中入路完成手術復位或矯形困難時，可選用前、后聯合入路。

由于嚴重胸腰椎損傷局部極度不穩定使得早期手術復位比較容易，但也由于局部的不穩定，易發生因體位變更，或術中粗暴的復位操作造成神經、血管以及毗鄰的內臟副損傷，因此在更換體位以及術中復位操作時動作一定要輕柔、細致。

手術前常常需要根據術前的CT及MRI檢查來決定先行傷椎節段椎管減壓還是先行復位固定。若椎管內有疝入骨塊和椎間盤組織時，應首先進行全椎板減壓并進行椎管內探查，妥善處理破損的硬膜囊、疝出的馬尾神經、突入椎管內的骨塊以及椎間盤組織。然后再進行脊柱的穩定性重建。而當術前CT及MRI檢查提示椎管內沒有疝入骨塊和椎間盤組織時，可不進行椎管減壓或進行半椎板減壓探查后直接進行傷椎的復位固定和融合。

存在關節突關節跳躍脫位時，宜先行跳躍脫位的關節突復位，這樣有利于椎弓根固定系統的順利安裝并進行有效的傷椎復位。因為單純依靠椎弓根內固定系統的撐開及提拉作用，要使得有關節突關節跳躍脫位的傷椎得到滿意的復位通常是較困難的。具體操作可用棘突撐開器撐開傷椎棘突使跳躍脫位的關節突關節分離，然后通過器械輔助使脫位的關節突關節復位，維持關節突關節復位狀態及傷椎的臨時穩定有助于內固定的實施。當關節突關節已有骨折時，可先安置椎弓根固定系統后再行復位操作。由于沒有關節突關節的阻擋，依靠內固定系統的撐開及提拉操作即可達到滿意的復位，必要時可用持骨器把持相鄰棘突建立傷椎的臨時穩定，協助內固定安裝和復位操作。

在關節突關節完整的關節突跳躍脫位時，關節突關節復位后短節段椎弓根固定系統結合復位的關節突關節自身的穩定性就足以維持椎節的穩定；當關節突關節已有骨折時，脊柱損傷節段的穩定性較差，單純的短節段椎弓根固定系統不利于術后維持傷椎的復位及穩定。一般情況下是通過增加固定節段來提高術后脊柱的穩定性，但是如果傷椎椎體及椎弓根損傷不嚴重，在傷椎行椎弓根螺釘固定即可完美完成椎體的復位，同時也加強了脊柱損傷部位的穩定性^[3，4]。本組采用短節段椎弓根內固定器固定21例，長節段椎弓根內固定器固定22例，其中1例患者由于首次切開傷椎復位及固定不滿意于45天后接受后正中入路再次傷椎復位、長節段椎弓根螺釘固定、植骨融合術。術后隨訪43例傷椎復位及固定融合均良好。

術中止血非常重要，嚴重胸腰椎損傷由于局部軟組織損傷嚴重，以及椎體和椎管內靜脈叢的出血不易結扎或電凝止血，易導致術中出血量過大。因此良好的術前準備，術中嚴密止血、血壓控制，以及手術操作熟練，顯得至關重要。

各種高能量損傷導致的嚴重脊柱脊髓損傷，在臨床上并不少見，提高對嚴重胸腰椎損傷的認識，將有助于提高手術治療的療效。完整保留未損傷的關節突關節，結合復位、植骨融合及椎弓根后路固定治療嚴重胸腰椎損傷，可獲得較高的早期穩定性及后期骨性融合率。而關節突有骨折者，可通過增加固定節段以提高早期的脊柱穩定性。

參考文獻

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