手術治療膝關節僵硬的臨床體會

摘 要 目的：探討膝關節僵硬最佳手術技術的選擇。方法：總結2001～2005年15例膝關節僵硬患者的手術治療。11例病人獲得良好的治療效果，4例術后出現膝部皮膚壞死，經游離植皮和鄰位皮瓣轉移術獲得痊愈。結果：隨訪調查顯示膝關節功能活動范圍在0°～120°。結論：膝關節僵硬的治療比較困難，臨床上以手術治療為主，手術技術的選擇應根據病人的具體情況而定。

關鍵詞 膝關節 僵硬 軟組織松解 手術治療

膝關節僵硬的原因很多，如類風濕性關節炎、骨髓炎、關節的滑膜結核，以及股四頭肌攣縮癥(兒童股部注射導致肌肉纖維化)等，但主要的原因還是創傷，如膝關節外傷、脛骨和股骨骨折內固定術后等，尤其是股骨下端和脛骨平臺骨折。關節功能障礙給病人帶來生活不便，還可引起肌肉萎縮、骨質疏松等一系列并發癥。

資料與方法

一般資料：本組15例病人，男9例，女6例；年齡18～56歲，平均37歲；病史1～3年，平均19個月。屈曲僵硬2例，其余13例為伸直僵硬。僵硬角度0°～30°不等。本組患者關節僵硬的原因均為骨折內固定術后，股骨下端骨折8例，脛骨骨折(包括脛骨平臺骨折)7例。2例曾用長腿石膏外固定。5例病人接受2或3次手術治療，占30%。主訴主要是關節活動受限、行走困難，尤其不能下蹲，不得不改變生活方式，如蹲行或跳行。臨床檢查見患側肢體肌肉萎縮，尤其是股四頭肌。X線片示關節間隙變窄，骨質疏松。

手術方法：所有病人，在麻醉生效后施以手法，了解在肌肉松弛狀態下關節的實際屈伸范圍，用力不宜過大，否則將導致骨折等并發癥。了解了關節屈伸障礙可有針對性地行軟組織松解術。通常是采用髕骨外側切口，切開髕外側支持帶，分開關節內粘連。必要時髕內側支持帶也需切開。如果僵硬是由股骨骨折引起，通常是股四頭肌和股骨之間的粘連所致，如果通過松解不能達到比較理想的膝關節屈曲，要考慮股部肌肉有纖維化，這時需檢查股直肌是否緊張，關節內是否存在粘連。如果關節內粘連已經獲得松解而仍不能獲得關節屈曲，則應選擇股四頭肌成形術。屈曲僵硬的病人為膝后關節囊和軟組織攣縮所致，故需充分進行后方松解，術后伸直位石膏固定3周。采用股直肌“Z”字延長(股中間肌由于攣縮粘連已與股直肌難以分清)，股內側肌和股外側肌滑離修補術，此時若屈曲膝關節仍有障礙，則需進行髂脛束松解術或下部切斷術(Yount手術)。在屈曲膝關節時要觀察股四頭肌延長之間隙和膝前皮膚之血運。本組對僵硬時間長、軟組織攣縮重的病例，手術以膝關節能夠屈曲90°為限；伸直僵硬較輕者則可進一步加大屈曲度數，但不超過120°。如果在縫合切口時有困難，可做減張縫合術，注意髕骨的位置是否符合解剖學要求。對通過減張縫合也難以閉合切口的病例，同時行鄰位皮瓣轉移術。屈曲僵硬的病例在充分松解或切開膝后關節囊及其軟組織后仍不能伸直至0°，說明膝關節周圍(主要是后方關節囊粘連)有粘連，確定粘連因素并處理之，必要時做腘繩肌延長術。本組2例屈曲僵硬的病人最大屈曲度數為30°，僅1例行鄰位皮瓣轉移術，術后膝關節伸直位0°固定。膝關節屈曲僵硬的另一個原因是關節骨端增生，脛骨上端周圍形成堤壩樣改變，增生的骨贅相互碰撞，可在關節活動時產生絞鎖并引起疼痛，使膝關節處于防御性屈曲狀態。對這類病人采用膝關節重建術，基本方法是將脛骨上端邊緣增生的堤壩樣骨贅切除，使膝關節能夠伸直。如果殘留15°左右的屈曲，則可通過術后功能鍛煉達到完全伸直，避免因切除過多造成膝反屈畸形或關節不穩。

結 果

本組4例病人術后出現膝前皮膚壞死，經游離植皮和鄰位皮瓣轉移術獲得痊愈。15例病人隨訪時間1～7年，平均3年3個月。膝關節功能活動范圍：最差者0°~85°，最佳者0°～120°。病人均能正常行走，并上班工作。按照HSS膝關節評分標準，本組病例均達到良、中標準。

例：患者，42歲，交通事故致左股骨中下1/3 骨折，傷后行切開復位鋼板內固定術。1年后骨折愈合取出內固定物，2年后復查關節伸直位僵硬，活動范圍0°～25°。手術在硬膜外麻醉下進行，在充分軟組織松解后，關節屈曲度改善不大，故術中決定進行股四頭肌成形術，術后膝關節屈曲95°固定，2天后換藥發現膝前皮膚有部分壞死，隨后減小膝關節屈曲度數。第2天換藥發現壞死范圍擴大，故在減小屈曲度的情況下，拆開縫線，清除關節腔內的積血，做減張縫合。再后來壞死深達肌肉，關節腔與外界相通，股骨髁裸露。放棄關節的屈曲，轉而把重點放在膝前軟組織壞死的治療上，同時用大劑量抗生素預防感染。經過長達3個月的換藥，創面長出新鮮肉芽組織，擇期行游離植皮術。從手術到切口愈合共用了4個月的時間。此后關節的活動范圍僅40°，沒有達到功能要求。通過理療、CPM和患者本人的積極配合，膝關節的活動范圍在0°～95°。

討 論

關節僵硬可能由多種因素引起，但基本的病理解剖學改變是關節內、外的粘連，以及肌肉攣縮或纖維化等。本組病例均有手術治療經歷。關節僵硬的手術治療多種多樣^[1~3]，基本上是從軟組織松解術開始，術中根據病人的具體情況決定采用何種術式。

制定科學的康復治療程序，無疑有助于膝關節功能的恢復。關節僵硬是肌肉和關節攣縮的結果，在進行骨折內外固定的過程中，務必要注意關節的功能，采取積極措施，這是骨折后治療的重要組成部分。值得一提的是，堅強的內固定和早期主動功能鍛煉是最大限度地恢復關節功能的關鍵。

參考文獻

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