保留肋骨的胸膜外胸廓改形術

關鍵詞 慢性膿胸 胸膜外胸廓改形術

對于肺不能復張的難治性慢性膿胸，長期以來國內及國外多采用Schede術或改良Schede術，但因創傷大、術后并發癥多，尤其該術后90%以上的病人出現脊柱側彎，可導致疼痛、肺功能限制性減退，且存在美觀上的缺陷，臨床應用受到明顯限制。2000～2007年我們應用保留肋骨的胸膜外胸廓改形術治療肺不能復張的難治性慢性膿胸13例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

一般資料：全組13例，男10例，女3例；年齡17～68歲，平均35歲；病程9個月～4 年，平均1.5年；膿胸部位左側者4例，右側者9例；慢性結核性膿胸11例，肺部感染并細菌性慢性膿胸3例；合并支氣管胸膜瘺7例。

手術方法：以膿腔為中心切口，切開膿腔，吸凈膿液，清除膿苔、肉芽及壞死組織，電刀將臟層及膈肌胸膜纖維板切成郵票大小，分片剝除；對肺膿腫病灶，電刀切開灼刮，清除壞死組織；合并支氣管胸膜瘺者充分松解周圍瘢痕組織，在支氣管殘端纖維膜下，不穿透黏膜作一潛行縫線，行一次性結扎；沖洗胸腔，依次分別用2%雙氧水、1‰新潔爾滅、0.25%碘伏溶液浸泡5分鐘以上，直至清潔理想，合并支氣管胸膜瘺者周圍生物蛋白膠封閉；游離膿腫周圍肋間肌和壁層胸膜，保留肋骨和骨膜完整，使殘腔局部塌陷，放置胸腔引流，密閉縫合胸膜腔。

結 果

全組2例術后殘腔消除不全，3例術后持續漏氣，均經延期拔管和支持營養治愈；全組無手術死亡，隨訪0.5～4年，無膿胸復發者，無明顯脊柱側彎及胸廓塌陷畸形。

討 論

對于肺不能復張的難治性慢性膿胸，尤其伴有氣管、支氣管或食管胸膜漏時，不僅使病情復雜，亦使手術治療難度增加。關鍵在于控制感染、閉合膿腔，兩者缺一不可，否則均可造成持久性敗血癥^[1]。1985年LIOKA等報道不切除肋骨的胸膜外胸廓改形術治療非術后性膿胸^[2]，在臨床實踐中我們有如下改進和體會：①臟層及膈肌纖維板剝離宜充分，最大限度地使肺復張及膈肌恢復回升能力。術中盡可能采用電刀切割剝離，以減少術中出血和撕破肺的機會，并能起到局部殺菌消炎作用^[3]。②對保留的壁層胸膜纖維板縱橫切開，使其失去堅硬的外殼支撐，使局部塌陷，有利于殘腔的閉合。③對靠近肺表面/邊緣的病灶切開后清除失活組織，創面敞開，保留內壁，盡量不做肺切除，對肺壓迫萎縮多年，纖維化較重，但肺內病灶穩定無惡化的肺組織也應保留，有利于充填殘腔^[3]。

保留肋骨的胸膜外胸廓改形術由于殘腔閉合較理想，尤其適用于病程長、膿腔大、胸膜纖維板厚、鈣化嚴重的慢性膿胸病人。與其他術式相比，具有簡化手術操作，創傷小，肺復張及治愈率高，復發率低等優點，尤其是無胸廓、脊柱畸形，術后病人的肺功能較前有所增加^[2]，不失為治療慢性膿胸的理想術式之一。

參考文獻

1 顧愷時，主編.顧愷時胸心外科手術學.上海：上海科學技術出版社，2003：596.

2 Lioka S，et al.Surgical treatment of chronic empyema：a new one-stage operation.J Thoac Cardiovasc Surg，1985，90：179.

3 席啟，江志禮，王榮，等.簡化式胸膜纖維板剝除術治療慢性膿胸108例.中華胸心血管外科雜志，1994，10(2)：134-135.