急重癥急性胰腺炎５４例治療體會

資料與方法

2002年1月～2007年12月收治急重癥急性胰腺患者54例，男30例，女24例；年齡18～68歲，平均43歲；根據Ranson多因素分析法判斷病情輕重。診斷指標：年齡>50歲；血糖>11mmol/L；乳酸脫氫酶>350U/L；WBC>12×109/L；ASL>250U/L，入院后48小時內指標；紅細胞比積下降>10%；血鈣<2mmol/L；PaO2<8kPa；剩余堿(BE)<4mmo1/L；BUN>1.786mmol/L；體液喪失超過6L。上述各項指標每項指標1分，3分為輕型，3分以上為重型。診斷標準為中華醫學會外科分會胰腺外科組制定方案。本組均血尿淀粉酶明顯增高，B超或CT提示，胰腺腫大或胰腺周積液，明確有膽道疾病40例，膽道疾病外因素引起14例。本組入院時臨床特點，單純性膽結石17例占31.5%，膽總管結石11例占20.4%，其中結石嵌頓4例，但內外膽管結石8例占14.8%，膽管炎4例占7.4%，膽息肉1例占1.9%，膽道外因素中過量飲酒6例占11.1%，因病情不同，以膽道疾病為主要癥狀36例，以胰腺炎主要癥狀為8例，本組入院時體溫38℃以上19例，伴腹膜刺激征20例，重癥膽源性胰腺炎15例。

治療：非手術治療包括補液、糾正電解質紊亂，抑制胰腺分泌、禁食、胃腸減壓，使胰腺得到休息。宜早使用抗生素，并重癥監測血糖、血脂、電解質酸堿平衡，維持循環穩定。根據病情采取相應治療措施。手術治療：早期手術治療和延期手術治療，早期手術治療24小時內，延期手術治療是在1周以內手術。手術治療方法常規切除膽囊，清除胰腺壞死組織，切開包膜，行腹腔多根置管灌洗和引流，有肝內外膽管結石者取盡結石，T管減壓，引流通暢。

結 果

本組非手術治療24例，其中轉上級醫院4例，死亡1例，手術治療30例，死亡1例，早期手術12例，死亡1例，延期手術18例，無死亡。本組的非手術與手術治療及早期、延期數據比較差異無統計學意義P>0.05。

討 論

手術時機選擇：國內外報道重癥胰腺炎的病死率在23.9%～60.0%，其中膽源性占60%以上。我們的體會是BAP的手術治療應強調個體化治療方案，不應一律強求早期或晚期手術，應根據病人的年齡、病變程度及病情發展等個體差異，結合影像檢查而決定手術時機。這一矛盾現象提示，手術時機與手術死亡率的關系并不是單純的時間早晚問題，而與病情嚴重性(尤其是可威脅生命的并發性)及病程發展是否進入可逆階段相關。所以要強調圍手術期處理，以提高病人對手術的耐受性。本組資料提示，要盡可能避免在病情發展的高危期進行手術，對病程持續發展者要爭取時機及早手術治療。病程發展快時，無論手術與非手術均可導致病人死亡，可見并非早期手術增加了手術死亡率。本組分析可見，手術是治療膽源性重癥胰腺炎的可靠方法，延期手術并不能降低病人死亡率，所以過分強調急性胰腺炎延期手術是一個誤區，尤其是BAPⅠ型。

SAP須行早期手術治療，手術指征：經密切觀察，非手術治療48～72小時內病情惡化者，有明顯的合并感染表現，出現腹腔高壓征者，有膽道穿孔跡象或腹穿有膽汁性腹水、梗阻性黃疸進行性加重者，復發性膽源性胰腺，凝有空腔臟器穿孔或腹膜制激征加重者，壺腹有結石嵌頓，診斷不明，不能排除有其他急腹癥者。

術式選擇的合理性：應根據全身情況和局部病理變化確定采用何種手術方式。但是膽囊摘除是必要的，膽總管的切開及T管引流，胰包膜切開剝離減壓，壞死組織的清除，腹腔有效的術中沖洗和術后再灌洗，因病而異，尤其是三道口。膽道引流是恢復胰液的正常通道流向，是治療胰腺炎的最有效措施，是重癥胰腺炎手術治療中最主要造口。

對于胰腺炎的手術治療，早期的BAP，胰腺水沖直接壓迫膽總管胰腺段和壺腹部，加重胰腺排泄不暢，再加上膽道炎癥水腫，很容易形成惡性循環。因此過分強調延期、穩定，可能延誤病情，尤其是已經出現重癥胰腺炎癥狀者，如未能把握手術時機，就有可能導致嚴重的并發癥或死亡。

參考文獻

1 李果珍，主編.臨床體部CT診斷學.第1版.北京：人民衛生出版社，1993，12.

2 中華醫學會胰腺外科組(張圣道，執筆).重癥急性胰腺炎治療草案.中國實用外科雜志，2001，2l(9)：513-514.

3 張延齡.近年來在胰腺炎發病機制的認識和診治上的進展(外科學分冊).2002，29(1)：7-10.