腹部嚴重多發傷１９例圍手術期救治體會

臨床資料

2005～2007年收治腹部創傷患者45例，其中腹部嚴重多發傷19例(42.2%)；男17例，女2例；年齡16～75歲。車禍傷6例，墜落傷2例，擠壓傷3例，銳器刺傷8例；每例損傷器官2~11個；其中脾破裂7例次，肝破裂4例次，胃損傷3例次，小腸損傷11例次，結直腸損傷4例次，腸系膜血管斷裂2例次，膀胱損傷1例次。有腹部以外合并傷8例(42%)，合并創傷性休克9例(48%)，腹部閉合性損傷11例(57.8%)，腹部開放性損傷8例(42.2%)。本組均經手術治療，并發多臟器功能衰竭、腎衰、膈下感染、切口裂開各1例。

結 果

16例治愈，生存率84.2%，死亡3例(15.8%)。死亡原因：多臟器功能衰竭1例，不可逆休克2例。

討 論

腹部嚴重多發傷術前診斷困難，尤其昏迷休克者更易漏診^[1]。本組11例腹部閉合性損傷經腹腔穿刺確診10例(91%)。應及時對傷情做出分析診斷，采取治療措施。

爭取時間及早手術：腹部嚴重多發傷經初步估計病情后，采取果斷措施，及早手術。本組有9例合并出血性休克者均在邊抗休克邊手術治療，存活8例，存活率89.8%。緊急剖腹手術，術中見脾臟、肝臟、胃、小腸等臟器多發損傷，由于手術及時止血，挽救了病人生命。

腹部嚴重多發傷處理原則：根據具體情況做到既有先后又有重點。對腹內傷和腹外合并傷的處理，如果腹外合并傷輕，則先處理腹內傷。對腹內傷手術探查不可顧此失彼、遺漏傷情，否則必將導致嚴重后果，提高警惕和診治中的全局觀念是避免這種錯誤的關鍵。探查次序原則上應先探查肝、脾等實質性器官，同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔器官。再后切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。在探查過程中發現的出血性損傷或臟器破裂，應隨時進行止血或夾住破口。待探查結束，對探查所得傷情作全面估計，然后按輕重緩急逐一予以處理。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應先處理污染重(如下消化道)的損傷，后處理污染輕的損傷^[2]。手術力求簡單、有效。本組腹內傷處理及時，在休克狀態下順利地進行脾切除、肝修補及腹腔破裂的血管結扎等手術共41處。

休克的處理：盡快恢復血容量，在改善微循環的同時及時處理內出血。盡快建立2條以上有效的輸液管道，必要時置深靜脈套管針或靜脈切開。按照先快后慢、先晶后膠的原則，迅速恢復有效血容量，提高心搏出量，解除小血管痙攣，阻斷休克進展。本組在前2小時內輸入平衡鹽溶液最多達2500ml，鮮血最多達1200ml。在最初24小時內補液總量達5000～10000ml，大大超過了正常輸液量，從而使血壓回升，安全度過了手術關。在擴容的同時根據情況適當選用血管活性藥物，一般應用多巴胺和間羥胺靜滴。術后對休克的監測至為重要，應定時測血壓、脈搏、脈氧、尿量和尿比重。并繼續緩慢擴容，直至四肢轉暖，尿量>50ml/小時，脈壓差>30mmHg，脈率<100次/分，尿比重<1.020時繼續輸液，直至休克糾正。

術后并發癥的預防：腹部嚴重多發傷的傷情復雜多變，易致嚴重并發癥而死。最常見的并發癥是腎衰、肝衰、嚴重感染、彌散性血管內凝血及多臟器功能衰竭等。應及時預防，及時發現，及時處理。本組術后合并腎衰、膈下感染、切口裂開各1例，由于及時發現，處理得當，均獲治愈。

參考文獻

1 劉志民，等.嚴重多發傷中腹損傷66例診治體會.實用外科雜志，1990，1：37.

2 吳在德，等.外科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2000：458，462.